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1、磁敏感成像在脑血管疾病 诊疗中的应用,六安市人民医院神经内科刘 勇,磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)是近年来新开发的磁共振对比增强成像技术，它最早由E. Mack Haacke等于1997年发明并于2002年申请专利，最初称作“高分辨率血氧水平依赖静脉成像”(high resolution blood oxygenation leveldependent venographic imaging)。该技术早期主要应用于脑内小静脉的显示，近年来经过高场磁共振仪的应用及相关技术的不断改进，其临床应用范围得到了极大的扩展。SWI能够比常规梯度回波
2、序列更敏感地显示出血，甚至是微小出血，在诊断脑外伤、脑肿瘤、脑血管畸形、脑血管病及某些神经变性病等方面具有较高的价值及应用前景，比传统T2加权像诊断出血、淀粉样变性等病变更敏感，SWI显示出血的阳性率为100%。,磁敏感加权成像(SWI) 以T2*加权梯度回波序列作为序列基础，根据不同组织间的磁敏感性差异提供图像对比增强，可同时获得磁距图像(magnitudeimage)和相位图像(phase image)。SWI在显示脑内小静脉及出血方面敏感性优于常规梯度回波序列，具有较高的临床应用价值。,磁敏感原始图经后处理可得到相位图、幅度图、血管图,幅度图,相位图,静脉图,SWI序列基础,SWI根据不
3、同组织间的磁敏感性差异提供图像对比增强，它可以应用于所有对不同组织间或亚体素间磁化效应敏感的序列，但是为了凸显其在表现细小静脉及小出血方面的能力，SWI以T2*加权梯度回波序列作为序列基础。与T2*加权梯度回波序列不同的是，SWI采用高分辨率、三维完全流动补偿的梯度回波序列进行扫描，可同时获得磁距图像(magnitude image)和相位图像(phase image)两组原始图像，二者成对出现，所对应的解剖位置完全一致。常规MRI仅利用了单一的磁距图信息，SWI则利用了一直被忽略的相位信息，并经过一系列复杂的图像后处理将相位图与磁距图融合，形成独特的图像对比。,常见的磁敏感物质,顺磁性物质：
4、具有未成对的轨道电子，它们在外加磁场存在时自身产生的磁场(M)与外加磁场(H)方向相同，具有正的磁化率(0) 反磁性物质：则没有成对的轨道电子，自身产生磁场(M)与外加磁场(H)方向相反，具有负的磁化率(0)。 铁磁性物质：可被磁场明显吸引，去除外磁场后仍可以被永久磁化，具有很大的磁化率,血红蛋白珠蛋白亚基,Fe2+,与氧结合,氧合血红蛋白 （呈反磁性）,与氧分离,脱氧血红蛋白 （呈顺磁性）,Fe2+被氧化,高铁血红蛋白 （呈顺磁性）,脑出血时被吞噬细胞吞噬,含铁血黄素（呈高顺磁性）,SWI独特的数据采集和图像处理过程提高了磁矩图像的对比，对静脉血、出血和铁沉积高度敏感，甚至可以检测到小于一个
5、体素的血管。,微小出血灶的显示 脑外伤 海绵状血管瘤、脑小动脉病变、脑血管淀粉样变性、脑血管畸形等； 对于缺血性脑血管的急性期治疗、二级预防均有一定指导意义。 铁沉积与相关疾病评价,脑梗死微出血,C T,DWI,T2,SWI,血管淀粉样变微出血,MRIT2,MRA,SWI,MRIT1,脑小动脉病变微出血,小静脉与微静脉,静脉血管畸形,缺血性卒中急性期诊疗指南,根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014提出静脉溶栓推荐意见如下：（1）对缺血性脑卒中发病 3 h 内 (I 级推荐，A 级证据）和 34. 5 h ( I 级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表 2、3) 严格筛选患者
6、，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者( 1 级推荐，A 级证据）,急性脑梗死行溶栓、常规抗栓治疗后发生脑出血,脑梗死,脑梗死并发脑出血,病例一：男性，65岁，脑梗死发病3小时,病例二：女性，55岁，桥脑梗死,脑梗死早期局部血管破坏，发生出血转化，但由于早期为少量渗血表现，故常规CT、MRI不能发现出血存在，在无明确静脉溶栓禁忌情况下，单纯凭头颅CT或MR作为静脉溶栓前影像学评估，此时盲目给予行静脉溶栓或积极抗栓治疗，可能导致严重的颅内出血。,脑梗死二级预防,中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南推荐意见： 1.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA
7、患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物，预防脑卒中复发（级推荐，A级证据） 2.对于伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用适当 剂量的华法林口服抗凝治疗（ 级推荐，A级证据）,病例三：男性，明确有心房颤动，急性 期后给予口服华法林行抗凝治疗,对于伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中或TIA患者，使用适当 剂量的华法林口服抗凝治疗行二级预防，是符合指南要求的，但是无论是口服阿司匹林肠或华法林药物对于 既往有脑内出血的患者均增加在出血风险，尤其对于既往有颅内微出血，而CT、MRI检查无法发现的患者，盲目的行抗栓、抗凝进行二级预防可能导致严重的颅内出血建议排除颅内微出血,
8、颈动脉狭窄的血管成形,中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015推荐意见： 1.对于症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，可考虑行CEA或CAS治疗（级推荐，A级证据） 2.对于症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，可考虑行CEA或CAS治疗（级推荐，B级证据） 3,病例四：男性，81岁，反复TIA发作,术后第三天 头痛、呕吐，伴有右侧肢体活动障碍 急诊CT：出血,CAS后血压的调控被认为是预防CHS最有效的措施。尤其是自主调节功能受损患者的脑血流量最有可能是依赖血压的变化来调节的。因此，在CAS围手术期严格控制血压是非常重要的。 血管再通后颅内出血，除了要高度考虑再灌注损伤外，对于高龄患者、颅内多发性陈旧性软化灶的患者要充分排除脑小动脉病变、血管畸形、脑小静脉病变可能。,病例五：男性，56岁，桥脑出血，无动脉硬化高危因素、无血液系统疾病,脑微出血是脑内微小血管病变所导致的脑实质亚临床损害,主要特征为脑实质内微小出血灶,临床无明确的症状与体征，必须依赖SWI序列检查呈现。 脑梗死患者有脑出血隐患，这对临床溶栓治疗以及二级预防使用抗栓、抗凝等药物带来风险；常规核磁共振扫描对脑出血诊断率低，尤其对微小出血检出率效果差；磁敏感加权成像对微小出血病灶检出率高，敏感性高，有着独特的检查优势；将磁敏感加权成像用作急性脑梗死患者的常规检查对指导临床治疗有着重要的意义。,谢 谢 ！,
