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1、肺 炎 ( Pneumonia ),概述,肺炎是儿科的一种常见疾病 全球：5岁以下小儿的最常见死亡原因 每年有160万儿童死于肺炎 中国：占住院儿童比例24.5%-56.2% 住院小儿死亡的第一位原因,定义,不同病原体或其他因素所致肺部炎症 典型肺炎以 发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部固定中、细湿啰音 为主要表现,分类,按病理及X线表现分类 按病因分类 按病程分类 按病情分类 按临床表现典型与否分类 按肺炎发生在住院48小时前、后分类,分类,支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎,按病理及X线分类,分类,病毒性肺炎 细菌性肺炎 感染性 支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 真菌性肺炎 非感染性： 吸入性
2、、坠积性、过敏性等,按病因分类,分类,急性肺炎 3月,按病程分类,分类,轻症肺炎 呼吸系统受累为主 重症肺炎 呼吸+其他系统+全身中毒症状,按病情分类,分类,典型肺炎 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血杆菌等 非典型肺炎 肺炎支原体、衣原体、军团菌 病毒性肺炎、SARS等,按临床表现典型与否分类,分类,社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 院内获得性肺炎 (Hospital acquired pneumonia, HAP),按肺炎发生在住院48小时前后分,分类,按病理及X线表现分类 按病因分类 按病程分类 按病情分类 按临床表
3、现典型与否分类 按肺炎发生在住院48小时前后分类,支气管肺炎 ( Bronchopneumonia ),支气管肺炎,概述 病因 病理 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗 ,概 述,是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见， 2岁以内儿童多发。一年四季均可发病，多发于冬春寒冷季节及气温骤变时,病因,易感因素 病原体 诱因,病因,易感因素 解剖生理特点 免疫功能特点 病原体 诱因,病因,易感因素 病原体 细菌：以肺炎链球菌多见 病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体、衣原体 诱因,病因,易感因素 病原体 诱因 气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病
4、因素(先天性心脏病、佝偻病、 营养不良等),病因,病原体,人体,细菌：肺炎链球菌最多见 病毒：呼吸道合胞病毒多见 支原体 衣原体,婴幼儿易感 营养不良 VitD缺乏性佝偻病 先天性心脏病 低出生体重儿 免疫缺陷者,诱因,病理,支气管肺炎示意图,支气管肺炎大体标本,病理,支气管肺炎,正常肺组织,病理,大体：呈多发性、散在、灶状分布 可伴肺不张、肺气肿 镜下：肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎以肺间质受累为主,正常的肺部通气/换气示意图,病理生理,病理生理,病原体,上呼吸道感染,支气管炎,肺炎,肺组织充血水肿渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症
5、,高碳酸血症,血液或淋巴引流,毒素,毒血症,全身代谢功能、组织器官功能改变,咳嗽,发热,气促 紫绀,中细湿啰音,上呼吸道感染,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,心肌炎,肺动脉 反射性收缩,酸碱、电解质失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿、脑病,支气管炎,病原体,病理生理,低氧血症（最最基本） 1. 呼吸膜增厚 O2弥散障碍 2. 有效气体交换的肺泡数 通气/血流比0.8 3. 管腔狭窄 O2进入 高碳酸血症 气道阻塞CO2排出 血中CO2 高碳酸血症 毒血症 病原体毒素入血毒血症表现出感染中
6、毒症状,基本病理生理,呼吸系统 呼吸衰竭 循环系统 中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 神经系统 中毒性脑病、脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹、消化道出血 酸碱电解质失衡 酸中毒（呼吸性/代谢性/混合性） 稀释性低钠血症,重症肺炎病理生理,小结,肺炎的分类与病原 肺炎的基本病理生理 重症肺炎的病理生理改变,临床表现,轻症肺炎的表现 典型表现 发热 咳嗽 气促 紫绀 肺部固定中细湿啰音 其他：精神差、食欲不振、消化道症状等 不典型表现,临床表现,WHO关于不同年龄小儿气促判断标准 2月 呼吸60次/分 212月 呼吸50次/分 15岁 呼吸40次/分,重症肺炎临床表现,呼吸系统-呼吸衰竭
7、 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 神经系统-中毒性脑病 内环境紊乱- 酸中毒、低钠血症,呼吸系统 呼吸衰竭：按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律改变 按血气分析 型呼衰 PaO2 SaO2 型呼衰 PaO2 SaO2 PaCO2,重症肺炎,循环系统 中毒性心肌炎：面色苍白、心音低钝、心电图改变 心力衰竭： 1.烦躁不安、紫绀明显、呼吸困难加重（60次/分） 2.心率增快（160180次/分） 3.心音低钝、奔马律 4.肝脏短期内进行性增大 微循环衰竭或DIC：面色差、四肢湿冷、大理石花纹 血压下降,重症肺炎,神经系统 中毒性脑病 不同程度的意
8、识障碍 惊厥 颅内高压 重者可出现脑疝 注意：鉴别肺炎合并中枢神经系统感染,重症肺炎,消化系统 中毒性肠麻痹 腹胀、肠鸣音减弱或消失 膈肌上抬加重呼吸困难 消化道出血,重症肺炎,酸碱失衡及电解质紊乱 酸中毒 呼吸性 CO2潴留 代谢性 乳酸、酮体 混合性 低钠血症 ADH分泌异常,重症肺炎,并发症,脓胸 常由金黄色葡萄球菌引起 高热不退、呼吸困难加重 脓气胸 极短期呼吸困难加剧，面色发绀 肺大泡 体积大者可引起呼吸困难 此外还可引起肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、化脓性脑膜炎、败血症等,X线检查,支气管肺炎： 两肺中内带、中下野 点片、片絮、斑片状阴影 可伴肺气肿、肺不张,辅助检查,X线检查,脓
9、胸 脓气胸 并发症 肺大泡 肺脓肿,辅助检查,X线检查,脓胸 脓气胸 并发症 肺大泡 肺脓肿,辅助检查,X线检查,脓胸 脓气胸 并发症 肺大泡 肺脓肿,辅助检查,X线检查,脓胸 脓气胸 并发症 肺大泡 肺脓肿,辅助检查,辅助检查,外周血检查,血常规 WBC N WBC 正常/ L 四唑氮蓝试验 10% 不升高 （NBT） C反应蛋白 升高不明显 （CRP）,细菌性,病毒性,病原学检查,细菌涂片、培养：痰、血液、胸腔穿刺液 病毒学检查：病毒分离（金标准） 血清学试验 :双份血清IgG抗体 快速诊断: IgM抗体，抗原, PCR 其他病原学检查：肺炎支原体、衣原体,辅助检查,血气分析,辅助检查,常
10、用指标：pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85 II型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85 PaCO2 50mmHg,辅助检查,其他辅助检查 胸部CT 胸腔B超 肺功能 纤维支气管镜,诊断,支气管肺炎 临床表现X线改变 判断病情轻重 判断有无并发症 尽可能做病原学诊断,鉴别诊断,急性支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺结核,治疗,原则 综合治疗 控制炎症 改善肺通气 防治并发症,治疗,一般治疗与对症治疗 氧疗：鼻导管、面罩、头罩 保持呼吸道通畅：吸痰、雾化 补液 加强护理 营养支持 水、电解质补充 其他： 退热、镇静,治疗,
11、抗感染治疗 病毒 三氮唑核苷,干扰素等 （目前无特效药） 细菌 原则 根据病原菌及药敏试验选药 早期用药，足剂量，足疗程 重症静脉联合用药 疗程 普通细菌：疗程 1-2周或 临床症状消失后 35天,治疗,抗感染治疗,治疗,糖皮质激素应用 指征：严重喘憋或呼吸衰竭 全身中毒症状明显 合并感染中毒性休克 脑水肿,治疗,重症肺炎 心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、 血管活性药物 中毒性脑病：镇静止惊、减轻脑水肿 中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、 药物,治疗,并发症及并存症 脓胸、脓气胸 胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流 并存佝偻病、贫血、营养不良者，予相应治疗,预防,注意营养 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿,
