降脂药物选择福建ppt培训课件

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1、1,近期的临床研究对 NCEP ATPIII指南的影响 及调脂药物的选择 福建省心研所 关瑞锦,2,NCEP指南的发展史,1993,2001,1988,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,2004,3,成人治疗小组第三次指南 2001年5月,美国国家胆固醇教育计划,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,4,主要危险因素和危险性分层的关系,10年冠心病危险20

2、% 冠心病及/或冠心病等危症 10%-20% 2个以上危险因素 20% 包括3类： 糖尿病 其他动脉粥样硬化疾病 (外周血管疾病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉疾病) 导致10年冠心病危险性20%的多重危险因素,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,6,ATP III 血脂和脂蛋白分层(mg/dL),LDL-C TC HDL-C TG 分层 240 60 200-499 高190 500 非常高40 低,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,7,新近的临床试验对NCEP ATPIII指南 的影响 2004年7月12日Circ

3、ulation,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,8,背 景,2001年国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗专家组III（ATP III）发布了胆固醇治疗指南，此指南是基于循证医学证据的 自ATP III公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是（以发表时间顺序） HPS PROSPER ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROVE IT 这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,9,N C E

4、P 报 告,此次发表的是一份报告 NCEP ATP III 并未作基本改变，因此，未出现NCEP ATP IV，也不是NCEP ATP III 2004 报告增加了一些建议，这些建议不是强制性的，而是有较大的参考价值，可据以在实际处理中作出选择 专家组谨慎的态度是：作为依据的临床试验还较少或不够完善，有待更多更好的资料来支持,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,10,ATP III建议的高危患者LDL-C100mg/dL，是当时循证医学提供证据所能支持的最低水平、也是LDL-C目标治疗值 冠心病或冠心病等危症：LDL-C100mg/

5、dL的，不要求进一步降低LDL-C，但是 对于基线水平低的高危患者，LDL-C目标值=200mg/dL + 非-HDL-C =130mg/dL，伴有HDL-C =200mg/dL + 非-HDL-C =130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人,14,5个研究对NCEP ATPIII的意义,进一步明确高危患者降脂治疗的积极意义确认了降脂治疗对高危人群的益处-支持ATPIII治疗目标：LDL-C100mg/dL支持ATPIII中降脂治疗对糖尿病、老年病人的益处,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,15,

6、5个研究对NCEP ATPIII的意义,研究显示：LDL-C每下降1%，主要CHD事件的相对危险约减少1%；他汀类使用的经典剂量为降低LDL-C 30%40%，CHD危险度同等下降；对于LDL-C 100mg/dL、CVD事件极高危的患者，可考虑LDL-C目标为70mg/dL；为避免误解：应当强调LDL-C70mg/dL作为可选择目标值不适用于非高危患者,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,他汀类减少心血管疾病的发生,心血管事件 （降低）,总死亡率 （降低）,调脂以 外作用,LDL-C （降低）,对其他脂 蛋白作用,安全性,他汀类,

7、循征医学证据,17,如何选择他汀类降脂药物？,临床疗效（循征医学的证据） 降LDL-C 疗效及达标率 降其它脂蛋白作用 降低心血管死亡率及总死亡率 调脂以外的作用 安全性 价格,18,美百乐镇-有效调节血清脂质,Robert SR et al. AMJ Cardiol vol.91 Apr. 2003,19,0,2,000,4,000,6,000,8,000,10,000,12,000,14,000,16,000,18,000,20,000,入选病人数,No Completed Major Outcomes Trials,TexCAPS 6,605,22,000,24,000,4S 4,444

8、,HPS 20,526,26,000,WOSCOPS 6,595,LIPID 9,014,CARE 4,159,PROSPER 5,804,美百乐镇循证医学证据最多的他汀,20,美百乐镇是循证医学证据最全的他汀,证 据 1,证 据 2,证 据 3,证 据 4,长期给药临床研究,动脉粥样硬化 斑块抑制研究,PLAC-,PLAC-,KAPS,REGRESS,冠心病一级预防,8年长期给药研究,WOS研究,冠心病二级预防,CARE, LIPID，PROSPER,PROVE-IT,21,他汀类具有里程碑意义的临床试验 （ATP）,Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-16

9、22. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30. | Heart Protection Stud

10、y Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22,二 级 预 防,一 级 预 防,22,NCEP ATP III后的5个大型研究,HPS（辛伐他汀） Heart Protection StudyPROSPER（普伐他汀） Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk ALLHAT-LLT（普伐他汀） Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to Prevent Heart Attack Trial - Lipid-Lowering Trial

11、ASCOT-LLA（阿托伐他汀） Angio-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid-Lowing ArmPROVE IT (TIMI-22)（普伐他汀、阿托伐他汀） Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Thrombolysis in Myocardial Infarction 22,-20,-26,5,-31,-33,-22,-18,-25,5,-24,-24,-22,-20,-28,5,-24,-20,-9,-45,-40,-35,-30,-25,-20

12、,-15,-10,-5,0,5,10,WOSCOPS (N=6,595),LIPID (N=9,014),CARE (N=4,159),N=number enrolled.,TC,LDL-C,HDL-C,1o prevention,2o prevention,2o prevention,普伐他汀大型临床研究 调脂及终点事件结果,Nonfatal MI/CHD death,CHD death,All-cause mortality,%+,24,Age 55 (6637),Age 5564 (8288),Age 6575 (4843),Men (17,676),Women (2092),Diabe

13、tic (1444),Nondiabetic (18,324),22% (P0.001),22% (P0.001),26% (P0.001),23% (P0.001),27% (P0.001),26% (P0.002),23% (P0.001),Event Rate (%) *,* CHD death and nonfatal MI, PTCA, CABG, stroke; 4131 patients with events .,PPP 亚组分析： 普伐他汀对各种人群均有效,25,如何选择他汀类降脂药物？,临床疗效（循征医学的证据） 降LDL-C 疗效及达标率 降其它脂蛋白作用 降低心血管死亡

14、率及总死亡率 调脂以外的作用 安全性 价格,26,他汀类具有降脂以外的有益作用,近年来，越来越多的证据表明：他汀类降脂药物不仅具有降脂作用，还有降脂以外的有益作用。在各种降脂以外作用方面，不同他汀有差异。,27,血小板功能4,凝血4,(PAI-1，纤溶酶原激活物1),炎症3,(hs-CRP),( + ) 平滑肌细胞6,LDL-C1,HDL-C1,TG1,粘度4,内皮功能5,胶原2,巨噬细胞2,MMPs7（基质金属蛋白酶）,美百乐镇对心血管的潜在益处,1. Robert SR et al. AMJ Cardiol Vol.91 Apr 2003 2. Williams JK et al. JACC. 31(3):684-691, 1998 3. Albert MA et al. JAMA. 286(1):64, 2000 4. Lascote L et al. Circulation, 92, II, 3172-3177, 1995 5. PittB, Mancini GBJ et al. J Am Coll Cardiol 26(5):1133, 1995 6. Negre-Aminou et al. 1997 7. Amento EP et al. Atheroscler. Thromb, II, 1223-1230, 1991,