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1、第24章 利尿药（Diuretics）,利尿药是作用于肾脏、促进体内电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。 分类 高效利尿药：呋塞米、依地尼酸及布美他尼等。 中效利尿药：氢氯噻嗪 低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利（氨氯吡啉）、乙酰唑胺等,一、肾脏的结构,肾小球肾小体肾小囊(内层、囊腔、外层) 肾单位 近曲小管近端小管髓袢降支粗段肾小管 髓袢降支细段髓袢细段 髓袢髓袢升支细段髓袢升支粗段远端小管 远曲小管,一、肾脏的结构,肾单位,尿的生成包括下列三个步骤:, 肾小球的滤过功能 肾小管与集合管的重吸收功能 肾小管与集合管的分泌和排泄功能,二、尿液的生成,（一）肾小球的滤过 血液流经肾小球，滤去
2、蛋白质和血细胞外而生成原尿 。正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L，但最终排出的终尿仅为12L，说明约99%的原尿在肾小管被重吸收。 原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。 哪些因素会增加原尿量？原尿量增加而尿量增加不多，为什么？ 影响肾小球滤过的药物利尿作用弱。,（二）肾小管和集合管的重吸收, 近曲小管重吸收的主要部位。髓 袢水、Na+、Cl-。远曲小管水、Na+等。,肾小管各段对水、电解质的重吸收,Na+在近曲小管的转运可分成二相： Na+通过腔膜侧进入胞内； 再通过基底膜离开细胞,1.近曲小管,目前尚无高效的作用于近曲小管的利尿药 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）现少用,乙酰 唑胺,2
3、.髓袢升支粗段髓质和皮质部 原尿中30%35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收 。 Na+-K+-2Cl-共同转运系统 ； 此转运过程缺少其中任何一种离子将会影响其它两种离子的转运。 抑制Na+-K+-2Cl-共同转运，在排出大量NaCl的同时，Mg2+和Ca2+ 排出亦增加,3.远曲小管及集合管 远曲小管可重吸收原尿中的10% Na+。 重吸收方式： 远曲小管近端：Na+-Cl-同向转向机制 远曲小管远端和集合管：Na+-H+交换 同时也有Na+-K+交换过程，这是在醛固酮调节下进行的。,噻嗪类 利尿药,三、利尿药作用部位,抑制近曲小管碳酸酐酶,如乙酰唑胺； 作用于髓袢升支粗段,如
4、呋噻米,布美它尼等； 作用于远曲小管近端,如噻嗪类； 作用于远曲小管远端,拮抗醛固酮作用,如螺内酯 作用于远曲小管远端,阻断Na+通道,如阿米洛利，氨苯喋啶。,四、利尿药利尿作用机制,高效利尿药(髓袢利尿药)： 抑制髓袢升枝粗段Na+- K+- 2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均NaCl排出增多,集合管对水重吸收减少利尿 中效利尿药: 抑制远曲小管近端的Na+- Cl同向转运载体,减少Na+、 Cl重吸收肾稀释功能利尿,低效利尿药： 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺抑制碳酸酐酶使H+抑制H+-Na+交换钠排出利尿 作用于远曲小管远端的Na+-K+交换抑制药： 螺内酯可
5、与醛固酮竞争醛固酮受体抑制Na+-K+交换Na+的再吸收和钾的分泌，利尿。 氨苯喋啶则通过抑制远曲小管及集合管的Na+通道使Na+-K+交换利尿。,常用利尿药对电解质排泄及排钠力比较,五、常用的利尿药,（一）高效利尿药 常用药物：呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿），依他尼酸（etacrynic acid,利尿酸），布美他尼（bumetanide），依托唑啉（etozolin），托拉塞米（torasemide）等。 上述药物化学结构各不相同，但其作用部位、作用机制、不良反应以及临床用途基本相似。,【体内过程】 口服吸收迅速，30分钟生效，12小时作用达峰值，维持68小时。静脉注射起
6、效更快。血浆蛋白结合率约98%。大部分通过近曲小管有机酸转运机制分泌而从尿中排出。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。,呋噻咪,【药理作用】 1. 利尿：作用强大，与剂量有关，有个体差异。可使Na+、Cl-、Ca+、Mg+、K+排出增多，易引起低血钾、低盐综合症及低氯碱血症。 2. 扩血管：使前列腺素E量增加，扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量，对急性肾功能衰竭有利。,【临床应用】 1. 水肿：严重水肿，不常规应用 2. 急性左心衰、肺水肿 扩血管 利尿 3. 预防急性肾衰： 扩血管增加肾血流量 利尿冲洗肾小管 4. 加速毒物排出：配合输液 5. 高血钾症和高血钙症 6.高血压,
7、【不良反应】 1.水与电解质紊乱 低血容量低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。低血钠低氯碱血症等。注意纠正低血Mg2+,2.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能与耳毒有关。耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。 3.其他： 胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。 高尿酸血症：药物和尿酸经有机酸分泌途径排出时相互竞争，长期用药时多数病人可出
8、现高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低。 偶有皮疹、骨髓抑制。,（二）中效利尿药,常用药物：氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)氯噻嗪（chlorothiazide）氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）环戊噻嗪（cyclopenthiazide）氯噻酮（chlortalidon）,【体内过程】,口服吸收良好，吸收率80%。 在体内不被代谢 主要以原形从近曲小管分泌自尿排出。,氢氯噻嗪,【药理作用】,1、利尿作用 温和持久，尿中除含较多的Cl-及Na+外，还含K+。长期服用可致低血钾、低血镁。减少Ca+排出。 2.
9、 降压作用： 排钠利尿，减少血容量 降低血管对儿茶酚胺、Ca+的敏感性 3.抗尿崩症 抑制磷酸二酯酶cAMP增加NaCl的排出、造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量,远曲小管对水的通透性水重吸收,【临床应用】,1. 水肿： 轻、中度水肿2. 高血压：轻、中度高血压3. 尿崩症 轻型，肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症4. 特发性高尿钙症和肾结石,【不良反应】,1.电解质紊乱 低血钾、低血钠、低氯碱血症等。 2. 高尿酸血症 与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。 3.代谢异常：升高血糖 抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。高脂血症：甘油三酯、LDL升高
10、，HDL降低 4.加重肾功能不良 使肾小球滤过率下降，血尿素氮增高 5.其他 偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少反应。,（三）低效利尿药,常用药物： 1.醛固酮拮抗剂：螺内酯（spironolactone） 2.阻滞远曲小管Na+通道：氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride） 3.碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺（acetazolamide）,螺内酯 (Antisterone,安体舒通)醛固酮对抗药，作用弱，起效缓慢而持久，排钠留钾；用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿。长期应用可致高血钾症，禁用于肾功能不全与高血钾者。 性激素样作用。,氨苯蝶啶 (Triamt
11、erene)作用和用途与螺内酯类似。其利尿作用是在远曲小管和集合管上直接抑制Na+的再吸收，并有保钾作用。,第二节 脱水药 osmotic diuretics,脱水药是能使组织脱水的药物 常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等,特点,易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 多数药物在体内不被代谢 不易从血管透入组织液中 大剂量脱水药iv血浆渗透压肾小管液渗透压组织脱水，尿量,甘露醇（mannitol）,作用与应用： 脱水：治疗脑水肿（首选）及急性青光眼 利尿：10 min起效，2-3h达峰值，Na+、K+、水排出； 预防急性肾功能衰竭 （1）尿量稀释肾小管中有害物质保护肾小管； （2）改善肾血流动
12、力学，维持肾小球滤过率 不良反应： iv太快可致头痛、眩晕、视力模糊 禁用于心衰者,思考题,试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。 利尿药的作用强弱与其作用部位有何关系？ 利尿药对电解质的排泄有何影响？ 试述呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用机理、临床应用及不良反应。 简述脱水药的临床应用及不良反应。,1.切除肾上腺后利尿作用消失的药物是 A. 呋塞米 B. 氢氯噻嗪 C. 氨苯蝶啶 D. 螺内酯 E. 甘露醇 2.加速毒物从尿中排泄宜选用 A. 甘露醇 B. 螺内酯 C. 氨苯蝶啶 D. 呋塞米 E. 氢氯噻嗪 3.关于利尿药的作用部位，下述哪点是错误的？ A.呋塞米作用于髓袢升枝粗段 B.布美他尼作用于集合管C.氢氯噻嗪作用于远曲小管近端 D.乙酰唑胺作用于近曲小管E.氨苯蝶啶作用于远曲小管末端和集合管 4.噻嗪类利尿药的临床应用不包括A. 消除水肿 B. 治疗高血压 C. 治疗心衰 D. 治疗特发性高尿钙症 E. 治疗高血钙 5.伴有糖尿病的水肿病人不宜选用哪一种利尿药？ A. 呋塞米 B. 氢氯噻嗪 C. 氨苯蝶啶 D. 螺内酯 E. 乙酰唑胺,
