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1、多重耐药菌的管理,内科 杨安睿,医院内大多数耐药菌来自有耐药菌定植或感染的病人。耐药菌在医院内扩散最重要途径是经过医务人员的手在感染者与易感者之间传播。因此，医务、护理、院感和临床检验等多部门应共同采取有效措施，预防和控制多重耐药菌在医院内的传播。,相关概念,多重耐药菌（MDR） ：细菌对3种以上不同类抗生素药物耐药,即可称为MDR。 泛耐药菌也称超级细菌（ PDR）：对临床使用的抗 菌药物几乎均耐药的细菌（仅对多粘菌素敏感）。 MRSA：耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌。 VRSA：耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。 VRE：耐万古霉素肠球菌。 PDR-AB：泛耐药不动杆菌。 MRCNS：耐甲
2、氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。,主要耐药的细菌,MRS ：对耐酶青霉素（甲氧西林）耐药的葡萄球菌即MRS如耐甲氧西林金葡菌MRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS，其中最主要是MRSE VRE ：耐万古霉素肠球菌 产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等 碳青霉烯类抗生素耐药的非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌等,如何控制、减少耐药菌的产生？,临 床 医 师,合理使用抗生素 经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素 按最佳疗程使用 尽量使用窄谱及“低档”抗生素,临床微生物实验室,提高培养阳性率，迅速、准确报告药敏 建立细菌耐药监测系统，监测耐药的变化及影响在医院抗感染中有不可替代的作用,医
3、院,建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药 建立有效的医院感染管理和药品委员会 定期轮换和策略性替换用药 培训感染病专家，建立感染病专家会诊制度 改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播,我院细菌耐药情况（1）,我院第一季度内科前五位的医院感染病源微生物名称及耐药率： 1.铜绿假单胞菌 44株：该菌对头孢耐药率达72.7%；对替卡西林、氨曲南、亚胺培南等耐药达40%以上；对左氧氟沙星耐药达30.2%。,我院细菌耐药情况（1）,2.大肠埃希菌 22株：大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率90.9%，氨苄西林/舒巴坦85.7%，三、四代头孢类和氨曲南耐药率在72%以上， 3.肺炎克雷伯菌 21株：对氨苄
4、西林耐药率100%；哌位西林81%；对三代头孢耐药率52.4%；对氨曲南、环丙沙星耐药达33.3%；,我院细菌耐药情况（1）,4.金黄色葡萄球菌 19株：对青霉素G和氨苄西林耐药率达94.7%，红霉素耐药率为88.2%，环丙沙星耐药率68.4%。 5.鲍曼不动杆菌 15株：对环丙沙星耐药率72.9%；对复方新诺明耐药达71.4%；对左氧氟沙星耐药达69.2%；哌拉西林、头孢噻亏、妥布霉素耐药率达64.3%。,我院多重耐药菌防控情况检查,多重耐药菌患者隔离未做到位；部分护士、医生、保姆及保洁人员无相关隔离意识；医生有漏开接触隔离医嘱；手卫生未按要求做好；外出检查未提早通知相关辅助检查科室；辅助检
5、查科室未按要求做好消毒隔离工作；病房患者及物表未按规定做好清洁、消毒工作；体温表、血压计等器械未能专用或一用一消毒；解除隔离未按要求做好病原学检查。,我院多重耐药菌防控情况检查,科领导及科室相关人员重视程度不够。防控意识不强；医生使用抗生素不规范；病原学检查不及时或漏检查；病原学检查结果报告不能及时向科室反馈；科室患者较多为外院带人的多重耐药菌感染的危重患者，致使科室不能及时、有效地做好消毒隔离工作。,我院院感检查情况 2012第1季检测结果,普通病房：无菌包过期；医生查房未按规定使用手消液、护士治疗前后仍有未按规定使用手消液现象；科室院感会议记录不规范；病区自行浸泡消毒液配制浓度不够、浸泡时
6、未完全浸没；消毒物品腐蚀性和非腐蚀性物品未按要求分开放置；垃圾未按要求使用各类塑料袋。无菌柜放置非无菌用品；,我院院感检查情况 2012第1季检测结果,普通病房：一次性用品有过期现象；拖把未分区使用，未晾干；有一把拖把拖到底的现象。多重耐药菌患者病房接触隔离工作不到位：有个别医生、护士和保姆对隔离标识不认识；或对隔离的重要性缺乏认识；手卫生工作等同其它病房；消毒隔离工作较多未做；终末消毒流于形式；病房用物没有按要求一日一消毒。,我院院感检查情况,消毒供应室：手消液未注明开瓶时间；化学监测未按规定登记备案；使用中的消毒液未按规定设立登记本；拖把无标识；紫外线无监测记录。 检验科：采血时未按规定使
7、用手消液；洗手池东西杂乱。 口腔科：生物监测未及时记录；浸泡消毒未完全浸没；泡镊筒盖未及时盖上；紫外线登记有漏登记现象；器械清洗未按规定清洗；消毒员合格证未拿到。,为什么要控制MRSA等多重耐药菌？,MRSA是一种特点而不是一种疾病； MRSA耐干燥耐高温，在干燥的物品表面可以存活数周甚至数月，稍不注意可能会致期播散 在人体全身的分布：头发、前额、口咽、腋窝及会阴等处分布较多，60%的携带是间歇性 MRSA的致死率要高于MSSA三倍,对多重耐药菌的监测与报告,1.临床科室：各科室诊疗医师在接诊感染性疾病、可疑感染病例特别是危重症患者应及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断
8、多重耐药菌感染患者和定植患者。 2.医院感染管理科：每天应查询多重耐药菌培养结果，在接到检验科报告后应立即指导科室做好接触隔离工作。,多重耐药菌的控制流程,（一）接触隔离医嘱与隔离标识：凡病原学结果在备注栏中标注有上述监测菌种的患者，诊疗医生应于接到院感科或检验科的通知后，最迟于收到化验单时开出“接触隔离”医嘱，责任护士负责隔离标识的落实（单个蓝色圆形标识粘在病房门或床尾卡上，有文字标识的粘在病历夹内）。,多重耐药菌的控制流程,（二）防控最重点的一点：隔离首先控制多重耐药菌感染病人。隔离：实行接触隔离，最好进行单独隔离如MRSA、VRE，做不到单间的进行床边隔离。 开具医嘱床头卡和病历夹上粘贴
9、接触隔离标识在病历里放置接触隔离措施实施隔离措施。 在隔离房间门口放置一警示标识，防止无关人员进入，并提醒进入者应注意预防隔离并在出病室前做好手卫生。,多重耐药菌的控制流程,（三）宣教：（1）责任护士对患者、家属或保姆进行隔离原因、隔离措施及家属（保姆）应注意事项、限制探视人员进出等相关事项。（2）科室对医务人员相关培训及注意事项要求。（3）医务人员对保洁人员的培训及指导工作。,多重耐药菌的控制流程,（四）减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量 ：最好限制每班诊疗病人者为一名医生和一名护士，所有诊疗尽可能由他们完成，包括采集标本。实施床边隔离者 ，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌病人安排在最
10、后。,多重耐药菌的控制流程,（五）手卫生：医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应严格遵循医务人员手卫生管理制度。 （1）在直接接触患者后应认真实施洗手和卫生手消毒； （2）进入隔离房间或在诊疗、护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，必要时穿隔离衣。诊疗护理操作后，及时脱去手套和隔离衣，脱去手套后应洗手或进行卫生手消毒；,（五）手卫生： （3）在诊疗、护理过程中，当可能产生气溶胶的操作如气管插管、气管切开或吸痰等时，医务人员应当戴标准外科口罩和防护眼镜。,多重耐药菌的控制流程,（六）用品的消毒：医疗用品如听诊器、
11、体温表或血压计等应专用，不能专用的物品如轮椅、担架等在每次使用后清洁消毒（含有效氯500mg/L擦拭）；物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒（含有效氯500mg/L擦拭）；仪器设备（如心电监护仪等）用后要清洁、消毒和/或灭菌；终末消毒床单位清洁消毒。,多重耐药菌的控制流程,（七）医疗废物：防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒；标本运送应密闭容器运送； （八）病人外出处理：病人必须离开隔离室去其他科室进行诊疗时，应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在转送去其他科室时，应有工作人员陪同，并向接收方说明，该病人应实施接触传播预防措施。接收部门对病人使用后的器械设备应进行清洁和消毒。,谢谢！,
