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1、冠心病的综合治疗,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,冠心病的病理基础是冠状动脉硬化，是属于发病率高的进展性慢性疾病，所以冠心病具有复发率高的特点。冠心病预防包括一级预防(对未发生冠心病疾病的危险人群而言)和二级预防(对已经得了冠心病的患者而言)。冠心病的一级预防-即对危险因素的干预。冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素;另一个是可靠持续
2、的药物治疗,Natural Course of CHD,冠心病起病早，但症状出现较晚, Atheroma,Inflammation & Thrombosis,冠心病的防治,Natural Course of CHD,冠心病的防治,Natural Course of CHD,构筑心血管疾病全面防线1.防危险因素 未出现时即采取措施2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 绿色通道 5.防复发 二级预防,第一条防线 防危险因素,预防而不是控制！ 性别、年龄、遗传因素外，其它均可防血脂异常 腹型肥胖吸烟 缺乏运动糖尿病 饮食缺少蔬菜水果高血压 紧张过量饮
3、酒,延缓动脉粥样硬化的进程,多重危险因素控制Change our practiceTake the actionFollow the GuidelinesMake the link ! 心脏病学会 / 糖尿病学会专科医生社区GP,第二条防线：防发病,延缓动脉粥样硬化的进程，减轻疾病程度,第三条防线: 防事件,稳定斑块： 早期应用“他汀”降脂以外的作用？(PROVE IT，JUPITER) 强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药物长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2 / ADP / GPb/a受体,预防心肌梗死等急症的发生,第四条防线:防后果,STEMI 直接PCI / 静脉溶栓 时间
4、就是心肌 / 时间就是生命,UA/NSTEMI 危险分层（症状 / ECG / TnT / I ） 抗栓不溶栓联合不同机制抗血小板药物低分子量肝素 高危病人的及早干预 早期应用“他汀”类药物,强化降脂,减少心肌梗死的死亡率，改善预后,第四条防线:防后果,病人-有胸痛上医院 院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送 院内-胸痛中心,绿色通道,ECG 10分钟NEEDLE 30分钟BALLON 90分钟,DOOR,第五条防线: 防复发二级预防,三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程,ARB,BMIcontrol,Chinesemedicine,Decavitamin,Emotion,冠心病的综合治疗,抗
5、血栓治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 二级预防,冠心病的抗血栓治疗,溶栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗,冠心病的溶栓治疗,用于ST段抬高的AMI早期（-12小时内） 溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1% 对于发病时间12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓 无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）,溶栓禁忌症：,既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（2-4周）有活动性内脏出血； 可疑为主动脉夹层； 入院时
6、严重且未控制的高血压（大于180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向； 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于10分钟）的心肺复苏； 近期（小于3周）外科大手术； 近期（小于2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺。,冠心病的溶栓治疗,非段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗 1）非段抬高的多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差 2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化,冠心病的抗凝治疗,普通肝素 是最常用的抗凝剂，通过激活
7、抗凝血酶而发挥抗栓作用 静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大 应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（8001000U/h） 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一 通常应用3-7天，日前尚未确定最佳的治疗时程,冠心病的抗凝治疗,低分子肝素其药效较易控制，不需监测APTT易于用于院外患者疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物,冠心病的抗血小板治疗,抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 抗血小板药物是抗栓治疗的里程碑事件 目前主要的抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑A
8、DP受体拮抗剂：噻氯匹定/氯吡格雷/替格瑞洛血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa 拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,Vorapaxar,阿司匹林,阿斯匹林,通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用 阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少 ACS患者以160mg和325mg/d
9、口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用 禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁 氯吡格雷,急性期,CAD,阿斯匹林抗栓作用,ADP受体拮抗剂,ADP受体拮抗剂,拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血
10、小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。 由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。,ADP受体拮抗剂：氯吡格雷,通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰 与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法 对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用 首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,氯吡格雷：临床定位,氯吡格雷循证证据充足 二级预防：降低心脑血
11、管事件 氯吡格雷局限性： 起效慢 抑制水平低 不可逆结合不利于急症手术 疗效可变性较多,75mg氯吡格雷 是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量,Boneu B, Destelle G (on behalf of CAPRIE study group). Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients. Thrombo 76(6): 939-943,300mg负荷量波立维在3小时内 快速达到全面抑制血小板聚集功能,1. Data on file, Sanofi-Sy
12、nthlabo, 1999, internal report PDY 3494.,100,-20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,时间 (小时),Mean inhibition (%),氯吡格雷,75 mg,氯吡格雷,300 mg,*,*p 0.002 vs clopidogrel 75 mg,(n = 20/group),*,*,*,*,*,健康受试者,磷酸二酯酶抑制剂,临床定位,双嘧达莫 缓释的双嘧达莫和阿司匹林联合应用被批准用于脑梗死的预防和治疗 在冠心病领域的地位未被证实 西洛他唑 预防缺血性卒中的复发，疗效与阿司匹林相当 冠脉支架后需双抗而阿司匹林不能耐
13、受的患者,临床定位,基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。但研究证据尚不充分 DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件 目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集
14、与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%,临床定位,阿昔单抗 用于难治性不稳定心绞痛拟24小时内行PCI患者 替罗非班 只用于ACS患者，持续静滴 依替巴肽 PCI前即刻静推135ug/Kg，以0.5ug/（Kg.min）维持24-36小时 ACS患者，PCI前即刻静推180ug/Kg，以2.0ug/（Kg.min）维持72-96小时,临床证据,荟萃分析表明 GPb/a受体拮抗剂对接受PCI的不稳定型心绞痛（unstable angina）/NSTEMI的患者益处最大； 对未常规计划进行但可能接受PCI的患者有中等益处； 对不进行PCI的患者益处最小,冠心病的抗缺血治
15、疗,阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症,阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率 基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用 糖尿病不是应用阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,冠心病的抗缺血治疗,阻断剂 I类 1.除非有禁忌证，所有康复后
16、患者均应使用受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的IIa类建议）。应在缺血事件发生后的几天内开始使用受体阻滞剂；如果此时不能及时使用，应当长期使用受体阻滞剂。（证据级别：B） 2.中度或重度左心功能不全的康复后患者从小剂量开始并逐渐加量使用受体阻滞剂。（证据级别：B） IIa类 对受体阻滞剂没有绝对禁忌证的低风险（例如：左室功能正常，血运重建后，无高风险表现）的康复后患者可给予受体阻滞剂。（证据级别：B）,冠心病的抗缺血治疗,冠心病的抗缺血治疗-ACEI,ACEI 作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能 明显降低心梗死亡率和再梗率 ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一 建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用,
