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1、疼 痛 治 疗冯晓波,麻醉科有些什么业务？ 外总里有哪些内容是与麻醉科有关的？ 麻醉与疼痛及疼痛治疗有什么关系？ 关于疼痛以及疼痛治疗了解多少？ 疼痛科或者疼痛门诊 好奇与兴趣！ 还有？吗？因为了解渠道太少，今天的内容综合性较强。加入进来会很有意思,麻醉科业务范围临床麻醉（clinical anesthesia)疼痛治疗（pain management）急救复苏（first-aid and resuscitation)重症治疗（intensive care),疼痛生理学、镇痛药理学、疼痛治疗技术等与麻醉学关系密切，疼痛诊疗学已成为麻醉学科的重要组成部分,根据卫生部文件，早在90年代初，就明确了
2、疼痛科是麻醉科的二级科室，从而使麻醉科作为临床科室更加完善 参与疼痛诊疗工作的医务人员包括麻醉科医师、神经内外科、理疗科、康复科、骨科、风湿免疫科、放射科等。但起主导作用的还是麻醉科医生,麻醉科医生在疼痛诊疗上的优势在于 1、对患者病情估计比较全面，治疗方面多采用非手术的方法，并发症少，且费用低，患者易接受 2、全面的神经解剖学知识有助于对患者主诉和临床表现的理解 3、熟悉药物治疗和应用的基本知识 4、了解镇静药和中枢抑制药副作用及不良反应 5、具有处理各种意外和紧急情况的丰富经验等 6、麻醉科有些技术在疼痛治疗中起到意想不到效果,2012中国城市疼痛调研报告,调研背景和目标,关节疼痛,牙痛,
3、头痛,在中国，91%的人有疼痛经历。对疼痛选择忍耐，拒绝问诊及止痛药，中国人深陷误区。,忍无可忍，无须再忍。正确对待疼痛及止痛药，强效镇痛，打造“无痛中国”,问卷数量,本调研于2012年4-5月在家庭医生在线及成都全搜索进行，共回收有效网络问卷918份，覆盖北京、上海、广州、成都等主要城市。,有效网络问卷总数：918 份,724份,194份,北上广等城市,成都,样本选择,调研对象年龄构成,调研发现,每次酷刑过后，岳飞欲稍松口气。狱卒大呵：插手站立！岳飞悚然听命。,“我尝统十万军，今日乃知狱吏之贵也！”,历史读到伤心处,目前，疼痛是医学和生物学中最富有挑战性的问题之一。有时所有损伤的组织已经痊愈
4、，而疼痛却仍持续存在，并且成为一种残疾慢性疼痛作为一门专门的学问，已经成为现代医学科学中非常吸引人的、发展迅速的领域之一,中国疼痛医学发展,1.创办中国疼痛学会韩济生于1979年开始相继在美国参加“国际麻醉药物研究会”、“国际疼痛学会”、“国际药理学会”1989年9月在北京举办“第一届东西方国际疼痛会议”并成立“中国疼痛学会”（CASP),2.疼痛学分会1992年陈敏章建议维持CASP作为IASP中国分会地位,3.创建中国疼痛学杂志1994年申请，1995年出刊通过办刊培养队伍,4.成立中法疼痛诊疗中心1995年陈敏章部长建议5.编写疼痛医学诊疗指南和操作规范2002年要求各分会编写,6.创建
5、独立的疼痛科2004年开始反映，至2007年7月16日卫生部227号文件发布,疼痛诊疗这一学科的专业范围已远非传统各学科各自所能涵盖了：很多学科均有各自的疼痛性疾病，而传统各学科的医生都有其繁重的本职临床工作，除非相关的科室培训专门人员专职于此项工作，否则兼职或轮转负责疼痛治疗，精力顾不上，也很难达到规范化,慢性疼痛问题需要由训练有素、经验丰富的疼痛诊疗工作者来做出精确的判断与评估，给予明确的诊断，从而选择合理的治疗方案与采用适宜的治疗手段。没有多学科临床知识及综合思考能力，没有全新的治疗方法，是难以解决慢性疼痛问题的 疼痛科医师不仅在麻醉药、止痛药的使用上经验比较丰富，而且经过长时期的临床实
6、践已掌握了疼痛专科理论和各种疼痛治疗技术,国际疼痛研究学会将每年10月份的第三个星期一确定为“世界疼痛日”疼痛分会将随后的那一周确定为“中国镇痛周”,世界疼痛研究会已将“疼痛”确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类“第五大生命指征”回顾起来，医学的功能主要在三个：挽救生命、解除痛苦、恢复机能。在治疗过程中，无论疾病发展到哪种严重的地步，要求解除疼痛，是病人的基本人权,免除疼痛是患者的基本权利,疼痛的定义国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义为：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇，
7、无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受”,疼痛包括两种成份：痛觉和痛反应 双刃剑一方面，它的发生会使人迅速做出反应以避免遭遇更大的危险，这是一种有效的警告信号；还有它往往是疾病的先兆信号，可使我们尽早发现病源，早放早治，有利于恢复和保持人体的健康另一方面，疼痛表现为痛苦 不安 焦虑 不愉快,机体对痛刺激可产生一系列的生理生化反应，表现为呼吸急促、肌肉收缩及血压升高等。剧烈的及长期连绵不断的疼痛，又会使人体某个器官、系统的功能发生紊乱乃至异常，造成生活质量下降，导致病人抑郁或残疾甚至自杀。慢性、顽固性疼痛和癌痛更是“生命不能承受之痛”,疼痛发生的机制 一、伤害性感受
8、器（nociceptor）二、疼痛在末梢的传导三、疼痛在中枢的传导四、疼痛的感知和识别, 外周敏化在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是“外周敏化”过程,外周敏化发生后可表现 静息疼痛或自发性疼痛 原发性痛觉过敏 异常疼痛,2. 中枢敏化组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近部位末损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓的“继发性痛觉过敏”,痛觉过敏 伤害性刺激 原发性痛觉过敏区和继发性痛觉过敏区 脊髓放大作用
9、 中枢性致敏 痛觉过敏 脊髓中枢可塑性现象(神经肽和兴奋性氨基酸进入背角，使其兴奋性失去抑制作用）痛觉超敏 伤害性刺激反复进行，背角敏感性增强，导致亢进反应。超强反应,继发性疼痛的特点1.痛觉过敏与痛觉异常，并有牵涉痛。如髋部骨关节炎的疼痛会牵涉到膝部2.无明显伤害性刺激时出现自发性疼痛，且能影响到非损伤区3.在交感神经与感觉神经间发生相互作用，导致交感神经症状，即交感神经相关性疼痛 触发点受压可在邻近部位产生疼痛。这就是一种继发性痛觉过敏。如三叉神经痛,疼痛对机体生理的影响 精神、情绪反应 焦虑、兴奋（短期急性）抑郁、淡漠、反应迟钝（长期慢性） 神经内分泌及代谢 ：儿茶酚胺、促肾上腺素皮质激
10、素、皮质醇、醛固酮、 抗利尿激素等。导致水钠潴留、血糖升高、酮体和乳酸生成增加，机体呈负氮平衡, 心血管系统 ： 兴奋交感神经，使血压升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量 呼吸系统 ： 腹部或胸部手术后疼痛对呼吸功能影响较大，引起肌张力增加及膈肌功能降低，使肺顺应性下降, 消化系统 ： 可导致恶心、呕吐等胃肠道症状 泌尿系统 ： 疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿无力，和尿量减少, 骨骼、肌系统 ： 可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛 免疫系统 ：可引起机体免疫力下降 凝血机制 ：机体处于高凝状态（10）其他：免疫力下降,缓解疼痛是病人的基本权利,疼痛的分类, 疼痛的神经生理机理 伤害感受性疼痛 由于
11、组织受损或炎症引起的疼痛,涉及刺激特异性疼痛感受神经（伤害感受器） 非伤害感受性疼痛 神经（病理）性疼痛：由于负责传递痛觉冲动 的神经纤维受损，或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时会引起自发冲动。引起的痛感会投射到神经起源部位, 疼痛持续时间（病程） 急性疼痛（acute pain）指最近产生并持续时间较短的疼痛（IASP）通常小于3个月急性骨骼肌肉痛术后疼痛 慢性疼痛的急性发作 慢性疼痛（chronic pain）慢性疼痛通常大于3个月,3.按疼痛的解剖部位分类,头痛,肩痛,口面痛,颈痛,肘痛,腹痛,膝关节疼痛,腰痛,足痛,眼痛,耳痛,胸痛,4. 疼痛的性质锐痛： 刺痛 灼痛 绞痛 跳痛 刀
12、割样痛钝痛： 胀痛 酸痛 隐痛 困痛,疼痛的表现形式 局部痛 放射痛 扩散痛：灼性神经痛 牵涉痛,疼痛的发生深浅部位 浅表痛：位于体表皮肤或黏膜,以角膜和牙髓最敏感。锐痛，定位明确 A有髓 深部痛：内脏、关节、韧带、胸膜、腹膜、骨膜等部位的疼痛。钝痛，C无髓。有时有牵涉痛,7.按疼痛程度分类,微痛 似痛非痛 痒、酸麻、沉重等 轻度疼痛 痛反应轻微 中度疼痛 痛反应出现 重度疼痛 痛反应剧烈,疼痛的测定和评估口诉言词评分法（verbal rating scales VRS）通过病人描述自身感受的疼痛状态，一般将疼痛分四级无痛 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛视觉模拟评分法（visual analog
13、 scales VAS） 在纸上画一条直线长度为10cm，两端分别标明有“0”和“10”字样“0” 端代表无痛 “10”端代表最剧烈的疼痛,疼痛治疗（pain management）是对各种原因所导致的疼痛以及某些神经血管功能障碍性疾病或体征，采用药物（或）神经组滞等多种综合方法进行治疗，以达到缓解或消除症状，提高病人生活质量的目的不局限于镇痛，还包括通过各种治疗措施，改善局部或全身功能状态 不只是对症治疗，还有对因的治疗措施 疼痛诊疗范围并不包括所有疼痛,急性疼痛治疗,手术后疼痛 急性严重创伤性疼痛 慢性疼痛的急性发作,手术后疼痛,目前疼痛治疗的热点之一,不同手术疼痛强度,疝气：4-5 乳腺
14、：2-4-6 甲状腺：5-7 胃、结直肠：7-8 会阴区：8 肝、胰：7-9 肾切除： 7-9,开胸：8-10 胸腔镜：5-8 子宫、剖腹产：5-7 双膝置换：8-10 髋关节：6-8 心脏：7-9 开颅：3-5,急性疼痛不能缓解的后果,心肌缺血,交感神经 兴奋性增加,心肌氧耗增加,胃肠道 作用,叹气样 呼吸,增加分解 代谢损伤,焦虑和 恐惧,外周或中 枢敏化,胃肠停滞,肺不张 低氧血症 高碳酸血症,伤口愈合不良 肌肉组织降解,睡眠欠佳 或无助感,可用药,恢复延缓,肺炎,虚弱或重建不良,精神疾病,急性疼痛,GI = gastrointestinal,手术可引发慢性疼痛,疼痛的其他影响,生活质量
15、 影响日常生活活动 影响情绪 较少对其他活动的参与 医疗支出 延长住院 增加对医疗资源的使用,疼痛病人的监护-安全性,镇静水平评分 SPO2 恶心、呕吐 瘙痒、便秘、排尿障碍、出汗 感觉和运动障碍 呼吸抑制和其它副作用 定期评估，强度判定 疼痛强度评分（休息和运动时）,疼痛治疗不充分的原因,疼痛治疗知识不足 疼痛评估不当 怕“滥用” 怕药物副作用 怕触犯政府政策 意愿,术后疼痛治疗方法,中国术后镇痛4个阶段,上世纪80年代前： 镇痛不足阶段，主要使用杜冷丁肌注上世纪80-90年代： 硬膜外吗啡镇痛，但调节困难，并发症较多上世纪90年代后本世纪初： PCA镇痛：包括静脉，硬膜外，皮下多种方式本世
16、纪初开始： PCA，多模式镇痛，超前镇痛，口服镇痛药和神经阻滞,药物： NSAIDS 阿片类药物 局麻药 氯胺酮 曲马多等 方法：口服、静脉、肛塞、肌肉 硬膜外间隙 神经阻滞联合使用（药物、途径）预先镇痛（ preemptive analgesia）在手术切皮之前即应用镇痛药，增强术后镇痛效果PCA技术（patient cotrolled analgesia,PCA）（PCIA，PCEA）：皮下、肌肉、静脉、神经鞘内、硬膜外间隙,预先镇痛（ preemptive analgesia）在手术切皮之前即应用镇痛药，增强术后镇痛效果氯胺酮阿片类镇痛药局麻药非甾体类抗炎药,术后疼痛药物治疗的基本原则,选择适当的镇痛药物和剂量、给药途径 制定适当的给药间期 调整药物剂量 镇痛药物的不良反应及处理 辅助治疗 避免重复使用同类药物用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果,
