肺动脉高压与慢性肺源性心脏病

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1、肺动脉高压与 慢性肺源性心脏病,邱章伟 温州医科大学附属第二医院呼吸内科,第二篇 呼吸系统疾病,问题:,哮喘病人缓解期无症状,问:我都好的为什么还要用药? COPD、支扩患者缓解期使用支扩剂、小剂量激素症状仍持续、肺功能改善仍不明显,那么用药的目的是什么?,2,3,4,大纲要求,掌握:肺动脉高压的定义;慢性肺源性心脏病的定义、临床表现、实验室检查和其他检查(X线检查,心电图)。 熟悉:慢性肺源性心脏病病因、发病机制和病理(发病机制:肺动脉高压的形成)、诊断、并发症(肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱)。 了解:肺动脉高压的分类。慢性肺源性心脏病的流行病学、实验室(心超、血气、血液)、鉴别诊断、并发

2、症(心律失常、休克)、治疗、预后、预防。,5,肺动脉高压Pulmonary hypertension,定义: 海平面、静息状态下,右心导管测量所得平均肺动脉压(mPAP)25mmHg 分类(2008年WHO肺动脉高压会议),动脉性PH 特发性遗传性药物和毒物所致疾病相关新生儿持续PH1肺静脉闭塞症和肺毛细血管瘤样增生症左心疾病所致PH肺部疾病和(或)低氧所致PH慢性血栓栓塞性PH未明多因素机制PH,其他分类: 毛细血管前性PH:动脉性、肺部疾病或低氧,肺毛细血管楔压/左心室舒张末压15mmHg 严重度: 轻度:mPAP 2535mmHg 中度: mPAP 3645mmHg 重度: mPAP 4

3、5mmHg,6,7,chronic cor pulmonale,慢性肺源性心脏病,第二篇 呼吸系统疾病,第十一章,8,一、定义,慢性 chronic,肺源性 pulmonary,心脏病 heart disease,支气管-肺、胸廓或肺血管疾病,右心室肥大,伴或不伴右心功能衰竭,肺动脉高压,9,患病率、病死率 地区差异 季节差异危险因素,4.44.8 ,1015%,北方高于南方,农村高于城市 冬春季和气候骤变时易急发,年龄(40岁以上),吸烟,流行病学,10,2.1 支气管肺部疾病(1) 以COPD最常见,占8090%。(2) 其它支气管-肺病变:哮喘 、支扩、肺TB 、尘肺、 IPF、结节病,

4、二、病因,11,2.2 胸廓运动阻碍性疾病严重胸廓脊柱畸形严重佝偻病引起的 广泛胸膜粘连、胸廓改形术后神经肌肉病变过度肥胖,肺活动受限,支气管受压,扭曲,反复感染,并发肺气肿、肺心病,12,2.3 肺血管疾病 反复发生的广泛肺小动脉栓塞(CTEPH)、肺小动脉炎、特发性肺动脉高压,2.4 其它病因 慢性缺氧引起的肺动脉收缩(睡眠呼吸暂停综合征、高原病),13,1 肺动脉高压形成 2 心脏病变与心力衰竭 3 多器官的损害,三、发病机制,14,1 肺动脉高压形成,1.1 肺血管阻力增加的功能因素 1.2 肺血管阻力增加的解剖因素 1.3 血液粘稠度增加和血容量增加,15,缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸

5、中毒使肺血管收缩、痉挛。其中缺氧是主要因素 引起缺氧性肺血管收缩反应的血管主要是微动脉和较细的肌型动脉。,1 肺动脉高压形成,1.1 肺血管阻力增加的功能因素,可逆,16,1.2 肺血管阻力增加的解剖因素,不可逆的,17,慢性支气管炎症波及肺小动脉,引起血管炎,慢性缺氧致血管壁平滑肌、内膜弹力纤维及胶原纤维增生,肺气肿加重,肺泡内压增高,压迫肺泡毛细血管,肺泡壁破裂,毛细血管网毁损,小动脉内膜炎,内壁不光滑,血粘高,流动慢,易产生血栓,肺小动 脉狭窄,毛细血管狭 窄或闭塞肺 泡毛血管床 减少,肺血管重构 (remodling),肺循环微 血栓形成,18,1.3 血容量增多和血液粘滞度增加,19

6、,右室壁肥厚 右室舒张末压增高 室腔增大 右心衰,2 心脏病变与心力衰竭,2.1 右心的病变,由代偿到失代偿过程,20,少部分中年以上病人可见左室肥大、左心衰,2.2 左心的病变,机制,i. 缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流增多,心肌代偿性肥大 ii. 缺氧、细菌毒素致心肌功能受损;酸中毒引起心率失常,21,脑病肝衰肾衰胃肠出血内分泌(肾上腺,甲状腺)血液(DIC),3 多器官的损害,22,(一)心肺功能代偿期(缓解期):肺动脉高压 右心室肥大无功能不全,四、临床表现,23,心肺功能代偿期:,原发病的症状、体征 心脏体征,COPD,24,症状:咳嗽、咳痰、气促、乏力、劳动耐力减退体征:发绀、

7、桶状胸、呼吸音降低、肋间隙增宽、肺部干湿罗音、心浊音界缩小、肝界下移,1 COPD的症状与体征,25,(1)肺动脉第二音亢进或伴分裂,P2A2(2)剑突下可见心脏的收缩期博动 (3)三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音 (4)心律失常,2 心脏体征,26,(二)心肺功能失代偿期(急性加重期):除上述表现外,更突出地表现为呼吸功能衰竭右心功能衰竭,四、临床表现,27,1 呼吸衰竭的症状,呼吸困难加重,出现头痛、嗜睡,甚至神志恍惚、表情淡漠、谵妄等肺性脑病表现,28,气促更明显,心悸、腹胀、纳差,2 右心衰竭的症状,29,呼衰症状:明显发绀,球结膜充血水肿,严重时视网膜血管扩张,视乳头水肿,皮肤潮红、多

8、汗 右心衰体征:颈静脉怒张,心率增快,心律失常,剑突下收缩期甚至舒张期杂音;肝大、肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,重者有腹水,3 体征,30,31,32,胸部X线平片 心电图 心超 血气分析 血液检查,五、辅助检查,33,34,(1)右肺下动脉干扩张,横径15mm,或右肺下动脉横径与气管横径比值1.07,或动态观察较原右肺下动脉宽2mm。(2)肺动脉段突出,其高度3mm。(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成明显对比。(4)圆锥部显著突出(右前斜45)或“锥高”7mm(5)右心室增大(结合不同部位),1 X光胸片(肺动脉高压征),具备以上述一条均可诊断,35,右下肺动脉干增粗,肺动脉段突出

9、,心尖上凸,36,电轴右偏,顺钟向转位,肺型P波,V1导联QRS波群呈qR, V5R/S20mm,右室流出道30mm,39,(1)右室流出道30mm(正常30mm) (2)右室内径20mm(正常20mm)(3)左右心室内比值2(正常3) (4)右肺动脉内径18mm或肺动脉干20mm (5)右心室前壁厚度5mm,或前壁搏动度增强 (6)右心室流出道/左心房内径1.4 (7)肺动脉高压,3 超声心动图,40,基础病变 慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变B. 肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现C. 心电图、胸片、超声心动图等支持,1 诊断,六、 诊断与鉴别诊断,41,2.1 冠心病 基础

10、病:高血压、高血脂、糖尿病。冠心病证据:心绞痛,心梗史。肺心并心梗:肺心病的基础上又有冠心的证据A 心绞痛B ST 、T动态变化,新的Q波,冠状T波C 心肌酶的变化,2 鉴别诊断,42,2.2 风湿性心脏病三尖瓣病变三尖瓣收缩期杂音有风湿性关节炎病史,常伴有其他瓣膜病变心超可资鉴别2.3 扩张型心肌病 若合并左室大、左心衰时要与扩张型心肌病区别:,43,1、急性加重期 1.1 积极控制感染 1.2 通畅呼吸道、改善呼吸功能 1.3 纠正缺氧和二氧化碳潴留 1.4 控制心力衰竭 1.5 积极处理并发症 2、缓解期,七、 治疗,44,1、急性加重期 1.1 积极控制感染 1.2 通畅呼吸道、改善呼

11、吸功能 1.3 纠正缺氧和二氧化碳潴留 1.4 控制心力衰竭 1.5 积极处理并发症 2、缓解期,七、 治疗,45,抗生素选择:经验性用药 可以参考COPD指南 参考痰菌培养及药敏试验选择,1.1 控制感染,病原学:病原体多耐药 混合感染院外G+多,院内G-菌多产泛耐药酶,46,通畅呼吸道 纠正低氧血症控制性氧疗 呼吸兴奋剂 机械辅助通气,1.2 改善呼吸功能,47,48,1.3.1 减轻心脏负荷 利尿剂原则:小剂量缓和、间隙短程、排钾保钾联合注意:病人敏感性不同 利尿剂易耐受过强利尿电解质紊乱(低钾低氯碱中毒)痰稠不易咳出血液浓缩肺栓塞,1.3 控制心衰,指征:感染控制、呼吸功能改善后心衰仍

12、不改善,49,血管扩张剂(效果不佳):扩张肺动脉或体循环静脉减轻心脏前后负荷酚妥拉明;硝苯吡啶;NO;川芎嗪减少氧耗 控制精神症状、发热,50,指征: (1)感染控制、呼吸改善、利尿剂无效的右心功能不全; (2)右心衰为主,无明显感染者; (3)左心衰(右心衰用强心剂弊多利少) (4)合并室上性心律失常,1.3.2 强心剂应用,注意:缺氧、感染、利尿剂使用后低钾,均容易造成洋地黄中毒。,用法:短效、少量、静注、监测,51,1.4 积极处理并发症,(1) 控制心律失常 多为紊乱性房性心动过速或阵发性室上速;原则上首先控制感染、纠正缺氧、电解质紊乱与酸碱失衡,必要时抗心律失常药。禁用2受体阻滞剂。

13、(2) 纠正酸碱失衡、水电解质紊乱各种类型酸碱失衡:呼酸畅通气道;呼酸合并代酸补碱;呼酸合并代碱往往低钠低钾低氯,52,1.4 积极处理并发症,(3) 休克 不多见,严重 (4)消化道出血 心衰胃肠道淤血出血 (5)DIC (6)深静脉血栓形成 预防:肝素、低分子肝素,53,1.4 积极处理并发症,(4) 肺性脑病治疗 关键是纠正缺氧、减少二氧化碳潴留,脑水肿谨慎脱水,也可短时间使用糖皮质激素;躁动不安怎么办? 10%水合氯醛10-15ml保留灌肠呼吸兴奋剂、机械通气,54,1、急性加重期 1.1 积极控制感染 1.2 通畅呼吸道、改善呼吸功能 1.3 纠正缺氧和二氧化碳潴留 1.4 控制心力

14、衰竭 1.5 积极处理并发症 2、缓解期,七、 治疗,55,2.1 预防呼吸道感染 2.2 治疗原发病COPD:支气管扩张剂、吸入激素 2.3 康复治疗:保健体操、腹式呼吸、缩唇呼气 2.4 长期氧疗 2.5 营养疗法 2.6 增强患者的免疫功能:流感疫苗、卡介苗制剂 2.7 中医,56,病例,患者,男性,67岁,吸烟史:2包/天*30年,因“反复咳嗽咳痰20余年,气促5年,加重3天”入院。查体:颈静脉充盈,两肺呼吸音低,可及少量湿罗音,P2A2,三尖瓣区可及收缩期杂音,腹部稍彭隆,肝肋下2cm,移动性浊音(-),双下肢水肿。CT:提示两肺气肿、肺大泡,两肺散在渗出性改变。肝肾功能提示转氨酶升高10倍,问题: 初步诊断:? 肝酶升高的原因? 完善哪些检查?,57,1 简述慢性肺源性心脏病的定义2 慢性肺源性心脏病的病因3. 慢性肺源性心脏病的 X线表现,复习思考题,58,

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