缺血性脑卒中筛查及防控

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1、缺血性脑卒中筛查与防控规范,芜湖市第二人民医院神经内科 费世早,内容提要,中国脑卒中流行现状 缺血性脑卒中筛查 缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导） 血性卒脑中/TIA的抗栓治疗（二级预防） 缺血性脑卒中/TIA的降压治疗 缺血性脑卒中/TIA的调脂治疗 缺血性脑卒中/TIA的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施 颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范,中国脑卒中的流行现状, 发病率: 120180/10万人口每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人口每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口全国脑卒中患者: 600700万,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查

2、,缺血性脑卒中筛查规范,缺血性脑卒中筛查一般要求,缺血性脑卒中相关危险因素 筛查内容 筛查流程,超 声 筛 查,缺血性脑卒中相关危险因素（8+2）,高血压或者正在服用降压药物房颤或有明显的脉搏不齐吸烟血脂异常或未知糖尿病很少进行体育活动明显超重或肥胖（BMI26kg/）有脑卒中家族史,缺血性脑卒中相关危险因素（8+2）,有脑卒中病史短暂性脑缺血发作病史,脑卒中危险人群的判定, 具有3 项危险因素，或有短暂性脑缺血发作，或既往有脑卒中者及三类中兼有者均评定为脑卒中高危人群；具有3 项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）者，评定为脑卒中中危人群；具有3 项危险因素，且无

3、慢性病者为脑卒中低危人群。,包括患者既往高血压、糖尿病、心脑血管病史 及其药物治疗史 血生化检查 神经系统检查 颈动脉超声检查及mRs评分（有既往卒中史）,筛 查 内 容,超 声 筛 查,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查,目的颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。,适应证正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷(RIND)、黑朦等神经系统症状的病人进行评价；对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行评

4、价及随访；对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。,颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查,颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下情况时 存在一定的局限性: 不合作患者及不能耐受检查者； 颈部术后伤口敷料等影响超声检测。,禁忌证和局限性,缺血性脑卒中的干预原则,健 康 教 育,突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；失语，说话或理解语言困难；突发严 重的原因不明的头痛；不明原因的头晕，走路不稳或是突然跌倒，尤其是伴有上述任

5、何一个症状的时候；以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。,了解以下的脑卒中预警症状,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,抗血小板治疗抗凝治疗,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。 3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血

6、小板药物。4、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）、缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/d）均可作为首选的抗血小板药物。,抗血小板治疗,5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。 6、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。7、8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。,伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg首剂量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治疗应

7、持续9-12个月。,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）, 对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整剂量（目标INR是2.5，INR范围2.0-3.0）。 对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。,抗凝治疗,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,中危组：重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟）发生缺血性卒中或TIA,阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和双密哒莫的复合制剂25/200 mg bid,缺血性卒中/TIA患者危险分层,高危组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄,极高危：高

8、危病人接受脑动脉支架成形术,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林75-150mg/d +氯吡格雷75mg/d,非心源性缺血性卒中或TIA,伴有房颤的缺血性卒中或TIA,服用华法林,调整剂量（目标INR 2.5,INR范围2.0-3.0）,不能服用华法林,阿司匹林75-100mg/d加氯吡格雷75mg/d,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,注意事项,用药前检查血小板及凝血功能。 服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷75mg/d。 有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-100 mgd。 轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整

9、用药。,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,患高血压的脑卒中患者的血压控制目标,高血压患者卒中恢复期，血压应140/90mmHg；心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血压应130/80mmHg。,推荐干预方法,在所有的收缩压130mmHg或舒张压80mmHg的病人中， 应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限 量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。如果患者(1)收缩压140 mmHg或舒张压90mmHg,(2) 心衰或肾功能不

10、全的患者，收缩压130mmHg或舒张压85mmHg, (3)糖尿病患者血压130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、 种族、有效药物），用药物控制血压。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗 应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄70者，收缩压不应低 于150-160mmHg。,目标血压： 双侧颈动脉狭窄70，收缩压不低于150-160mmHg,ACEI/ARB 、CCB及其他降压药,目标血压：140/90mmHg 肾病/糖尿病1周,不降压,有明确证据的动脉粥样硬化,非低灌注,低灌注,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,CCB ACEI/ARB,试验性降压 CCB ACEI/A

11、RB,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早行血脂检查，对于所有基线LDL-C100MG/DL的卒中患者，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-C降至100mg/dl以下。对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症），基线LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，应将LDL-C降至80mg/dl以下。,对于有确切的大动脉粥

12、样硬化证据，需要介入治疗的缺性卒中或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗。,对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗，使LDL-C水平长期控制在目标值内。,现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的， 但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。,目标值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40以上。,

13、注意事项,他汀治疗前及治疗中， 应定期监测临床症状及肝酶 （ALT）、肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异 常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(ALT正常上 限3倍，CK正常上限5倍,停药观察)。他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起， 监测血脂，逐渐加至有效剂量。强化他汀治疗是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果 不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度40%。标准他汀治疗是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL -C下降的幅度达30-40%。,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA

14、的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性卒中/TIA的血糖控制,缺血性卒中/TIA的血糖控制,饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患 者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变 很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议在不 发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标 必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以 及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。,糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血 脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压， 但多数病人需要1种以上的制剂。因

15、ACEIs和ARBs 对防止肾损害有益，所以被推荐为糖尿病病人的 首选药物。,缺血性脑卒中的干预原则,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）,缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）,缺血性卒中/TIA的降压治疗,缺血性卒中/TIA的调脂治疗,缺血性卒中/TIA的血糖控制,颈动脉狭窄干预措施,颈动脉狭窄干预措施,对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血 小板药或他汀类药物治疗。对近期有TIA或近6个月有缺血性卒中史的同侧颈动 脉严重狭窄(70%-99%)的患者，推荐行颈动脉内膜剥除术 （CEA）。,最近有缺血性卒中或TIA的同侧颈动脉中度狭窄(50% -69%)的患者，可以行CEA，

16、但需考虑病人的一些特殊情况 如：年龄，性别，并发症和始发症状的严重程度等。对有症状的颈动脉严重狭窄(70%)的病人，可以考 虑使用CAS。有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或 颅外的旁道分流术。,颈动脉内膜剥脱术,手术指征,无症状患者对于狭窄率60%且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者病情选择 有症状患者对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。当狭窄程度50%时，则不是CEA的手术指征。,