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1、铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗,指导老师：胡伟 学员：吴敏2014年11月27日,铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗,一、铜绿假单胞菌（PA）的微生物学特点 二、流行病学 流行状况耐药机制 PA感染的危险因素 三、诊断 PA感染的临床表现如何区别定植与感染 PA下呼吸道感染的治疗原则 四、治疗 具有抗PA活性的抗菌药物抗菌药物的合理使用综合治疗 五、MDR-PA播散的控制措施,内容概要,长期使用抗生素,人体正常菌群之一,铜绿假单胞菌（PA）,在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植,下列情况易发生感染：,老年,免疫缺陷,幼龄,肿瘤,体质衰弱,烧伤,铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗,铜绿假单胞菌下呼吸道
2、感染治疗,铜绿假单胞菌（PA）,下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位,MDR-PA引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难,铜绿假单胞菌（PA）,流行病学,流行状况 1.院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加2.PA的耐药率居高不下PA导致的CAP非常少见 CAP中PA的分离率约占1.0%左右（中国） 但病死率高达61.1%（一项来自涉及三万多例患者的荟萃分析） 有结构性肺病变的患者是PA感染的高发人群（支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化）,流行病学,关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以上的药物耐药XDR：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药物
3、敏感（通常指黏菌素和替加环素）PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。,PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一,PA的耐药机制,-内酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等）氨基糖苷类修饰酶 产生灭活酶 氯霉素乙酰转移酶 主动外排系统过渡表达膜孔蛋白丢失或表达下降 膜通透性下降 拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）16s核糖体RNA甲基酶（氨基糖苷类）靶位改变 细菌生物被膜形成其他耐药机制 整合子，MDR迅速发展的重要原因,PA所致下呼吸道感染的诊断,PA感染的危险因素 皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气等 免疫功能低下，如粒细胞缺乏、糖皮质激素治疗、AID
4、S等 慢性结构性肺病，如支扩、COPD、肺囊性纤维化 长期住院，尤其是ICU 长期使用三代头孢、碳青霉烯类等抗生素，致菌群失调,PA感染的临床表现及分型,临床表现： 发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠、呼吸困难等 影像学无特异性 HAP患者，尤其是VAP患者PA是最常见的致病菌之一,PA下呼吸道感染类型： 慢性气道疾病合并PA感染 吸入性肺炎（CAP或HAP）； 血源性PA肺炎。,如何区别定植与感染,各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长，繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定值” 病原微生物侵入宿体内并引起病理变化称为“感染”,在呼吸道标本分离到PA的患者
5、是否需要抗生素治疗应当参考以下几点： 有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征 宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗 正在接受非抗PA抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除如鼻窦炎、相关感染等； 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度、涂片所见等，,PA下呼吸道感染的治疗, 一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。,治疗原则： 选择有抗PA活性的抗菌药物 通常需联合治疗； 根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式； 充分的疗程； 消除危险因素； 重视抗感染外的综合治疗。,PA下呼吸道感染的治疗,（一）青霉素类及其
6、与-内酰胺酶抑制剂复合制剂替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等（2012年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达78%，是治疗PA感染的基础用药之一。）,（二）头孢菌素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂,PA下呼吸道感染的治疗,（三）碳青霉烯类,注：在教学医院HAP患者痰中分离到的PA对这两种药物的敏感度只有30%左右。,厄他培南对PA无抗菌活性,我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类
7、的耐药率。,PA下呼吸道感染的治疗,（四）噻肟单酰胺菌素类氨曲南 PA对其敏感度为49.9%；可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的G-菌感染者;一般不单独用于抗PA感染， 需联合，发挥协同作用。（五）喹诺酮类,PA下呼吸道感染的治疗,（六）氨基糖苷类 阿米卡星（82.3%）、庆大霉素（71.3%）和妥布霉素、 奈替米星、依替米星等； 通常不单独应用于肺部感染； 浓度依赖性，推荐日剂量单次给药； 建议疗程通常不超过1周。,PA下呼吸道感染的治疗,注： 1.环丙沙星的抗PA活性更强；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；4.该类药物为浓度依赖性
8、，给药方法：,PA下呼吸道感染的治疗,（七）多黏菌素 多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E 应用于XDR-PA菌株或联合治疗用于PDR-PA菌株感染 肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整 异质性耐药，常需联合其他抗菌药物,异质性耐药是指在体外的药敏试验中，发现细菌的大部分亚群属于敏感，但有一小部分亚群属于耐药，极少数的亚群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失效。,PA下呼吸道感染的治疗,（八）磷霉素PA对磷霉素的敏感度为53.6%一般不单独应用作为针对MDR菌联合治疗的药物之一，可提高疗效。,说明：以上所有药物敏感度数据均来自2012年CHINET资料，PA分离
9、自各系统标本，应强调单纯呼吸道标本来源PA菌群的耐药性要更高；多数抗菌药物(如-内酰胺类、氟喹诺酮类)的建议疗程为1014d，特殊情况下可以适当延长。氨基糖苷类和多黏菌素类由于肾毒性大，建议疗程不超过1周。,PA下呼吸道感染的治疗,抗菌药物的合理使用 对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗 对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗 （协同、降低病死率） 联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：,抗PA -内酰胺类+氨基糖苷类,抗PA -内酰胺类+抗PA喹诺酮类,抗PA 喹诺酮类+氨基糖苷类,双-内酰胺类 （哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）,PA下呼吸道感染的治疗,
10、说明： 对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐在上述联合的基础上加多黏菌素（国外）。 抗PA有效药物联合14、15元环大环内酯类药物对PA生物被膜相关感染有协同作用。 磷霉素与抗PA有效药物联合，对PA感染有协同或相加作用。,时间差治疗学（1h）方案,减轻氨基糖苷类药物的耳和肾毒性,PA下呼吸道感染的治疗,据PK/PD理论确定给药方法：,青霉素类及头孢菌素类（及其酶抑制剂复合制剂）,时间依赖性 3 4次/日,碳青霉烯类,时间依赖性（较长PAE） 3 4次/日 缓慢持续静脉输注2 3h（严重感染）,PA下呼吸道感染的治疗,氨基糖苷类药物,1次/日,副作用为时间依赖,耳、肾对其摄取具有“
11、饱和”现象,首次接触效应,药效为浓度依赖,PA下呼吸道感染的治疗,氟喹诺酮类药物,左氧氟沙星 t1/2 较长 1次/日,药效为浓度依赖,副作用为浓度依赖,环丙沙星 t1/2 较短 ADR 23次/日,PA下呼吸道感染的治疗,多黏菌素,浓度依赖性 34次/日,磷霉素,时间依赖性 34次/日,PA下呼吸道感染的治疗,局部抗菌药物的雾化治疗,氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类,有结构性肺病变的PA感染,建议在全身应用的基础上应用/静脉治疗的补充,一般不建议-内酰胺类抗生素雾化吸入,雾化吸入剂型国外正积极开发，国内尚待获得批准,PA下呼吸道感染的治疗,疗 程,如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程 1014d,PA下呼吸道感染的治疗,综合治疗,气道分泌物的引流和廓清,免疫治疗,营养支持,抑制细菌生物被膜的形成（慢性PA感染） 大环内酯类如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素；氟喹诺酮类也有类似的抑制PA生物被膜形成的作用。,铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗,MDR-PA播散的控制措施,注意：如果仅仅是呼吸道分泌物PA分离培养阳性而没有临床症状和影像学依据，可以暂时不需要抗感染治疗。,铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗,MDR-PA播散的控制措施,铜绿假单胞菌下呼吸道感染治疗,谢谢！,
