《外科常见疾病药物的合理应用PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科常见疾病药物的合理应用PPT课件（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科常见疾病药物的合理应用,主要内容,外科镇痛药物的合理使用外科抗菌药物的合理使用外科营养药物的合理使用 外科其他药物的合理使用外科用药的临床案例分析,外科镇痛的现状围术期疼痛管理理论进展外科镇痛药物的选择,提 要,外科镇痛药物的合理使用,术后疼痛现状并不乐观,82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛 这些患者中的86%为中到极重度疼痛,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,86%,4,流行病学-回顾性调查,Pakin FM a
2、nd Kehlet H Anesthesiology 2000,外科镇痛的现状围术期疼痛管理理论进展外科镇痛药物的选择,提 要,外科镇痛药物的合理使用,围术期疼痛管理-原则,08年1月发表的骨科常见疼痛的处理专家建议指出术后镇痛原则为多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛,发挥镇痛协同或相加作用 降低单一用药的剂量和不良反应 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间,提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化 最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果,多模式镇痛,及早开始镇痛,个体化镇痛,邱贵兴等,中华骨科杂志.2008(1):78-81,剖析术
3、后疼痛背后的根本原因,促进释放,释放,激活,释放,1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23. 3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.,炎症是术后疼痛的罪魁祸首1,PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PG
4、I2)等。IL-6，白介素6；IL-1，白介素1；TNF-，肿瘤坏死因子-,镇痛药物的作用机制,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,选择性NSAIDs抑制COX-2表达 降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,非选择性NSAIDs镇痛 并消除外周炎症、水肿,术后镇痛的现状外科疼痛管理理论进展外科镇痛的药物选择,提 要,外科镇痛药物的合理使用,临床常用镇痛药物,解热镇痛药，但不具备抗炎作用单独应用对轻至中度疼痛有效与其他镇痛药
5、物联用发挥镇痛相加或协同效应。,对乙酰氨基酚,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),镇痛,镇痛,阿片类药物,镇痛+抗炎,徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:132-133 孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:28-29,对乙酰氨基酚,有确实可靠的镇痛效果，但恶心、呕吐等不良反应不容忽视；应用于腹部手术围术期镇痛易引起肠麻痹，影响肠功能恢复；手术创伤可引起痛觉敏化，阿片类药物的使用加剧痛觉敏化。,临床常用阿片类药物（吗啡、哌替啶、曲马多）,江苏省基本药物增补药物处方集,阿片类药物,临床常用镇痛药物,NSAIDs药物多数兼具解热、镇痛、抗炎作用；不影响肠功能恢复；不良反应：胃肠道损害
6、、肝肾功能损害、影响凝血功能临床常用口服NSAIDs药物 （索米痛、美洛昔康、布洛芬等）,江苏省基本药物增补药物处方集,临床常用镇痛药物,NSAIDs药物根据NSAIDs 的化学结构可分为以下5 类： 水杨酸类：阿司匹林、二氟尼柳等。 乙酸类： 双氯芬酸等。 丙酸类： 布洛芬、酮洛芬等。 昔康类： 美洛昔康等。此类药物的抗炎和镇痛作用较水杨酸类、丙酸类强，但易致消化道损伤。 昔布类： 塞来昔布等（选择性NSAIDs）。抗炎、解热、镇痛作用与水杨酸类、丙酸类NSAIDs 相当，但胃肠道、神经、肝和肾等不良反应较前四类药物更少见。,临床常用镇痛药物,围术期疼痛药物选择,随时评估，随时调整方案！,主
7、要内容,外科麻醉药物的合理使用外科抗菌药物的合理使用外科营养药物的合理使用 外科其他药物的合理使用外科用药的临床经验分析,抗菌药物的前世今生 抗菌药物使用的主要问题 抗生素预防性使用规范,提 要,外科抗菌药物的合理使用,1928年，英国细菌学家弗莱明爵士发现青霉素 ，开启了抗生素时代,1944年，美国新泽西大学分离出链霉素，有效治愈了流传千年的结核病,1948年，最早的广谱抗生素四环素出现了 ，并广泛用于家畜饲养,1956年，礼来公司发明了万古霉素,抗菌药物的前世今生,18,1975年，以罗氏芬为代表的三代头孢问世,1961年，意大利科学家发现头孢菌素， 一代、二代头孢菌素相继出现,随着三代、
8、四代头孢广泛应用 MRSA、ESBLs等耐药菌显著增多,1993年，施贵宝公司的四代头孢马斯平上市,抗菌药物的前世今生,19,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素头孢拉定头孢羟氨苄 第二代头孢菌素头孢呋辛 第三代头孢菌素头孢噻肟 头孢克肟 头孢曲松 头孢唑肟 第四代头孢菌素,江苏省基本药物增补药物处方集,20,泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净等等王牌不断涌现,1985年，默沙东公司的亚胺培南 （泰能）上市最后的王牌,抗菌药物的前世今生,21,随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”,抗菌药物的前世今
9、生,22,2010年， Lancet发表一篇论文 ，发现携带有NDM-1基因的超级细菌又称：新德里金属-内酰胺酶1基因,2011年肆虐欧洲的肠出血性大肠杆菌 （EHEC）,抗菌药物的前世今生,23,信号和警示“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibiotic era）,抗菌药物的前世今生,24,抗菌药物的前世今生 抗菌药物使用的主要问题 抗生素预防性使用规范,提 要,外科抗菌药物的合理使用,25,1. 使用无指征或指征不强2. 不注意患者的生理、病理状况3. 不合理的预防性使用、局部使用、联合使用4. 习惯于“传统”处方5.
10、品种的选择问题6. 给药方案问题7. 忽视配伍禁忌和药物的交互作用8. 商业因素及其他,外科抗菌药物使用的主要问题,围手术期预防用药不合理是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题 。大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。,外科抗菌药物使用的主要问题,选药不当 给药方法不当 给药间隔不当 未根据肝肾功能调整 监测方法不当,预防性抗生素使用不当原因分析,选药不当,抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药代动力学性质合理选药 例如：胆道感染选药除覆盖G-及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。,给药方法不当,
11、时间依赖型抗菌药物一天一次给药 -内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误 甲硝唑注射液局部冲洗,给药间隔不当,青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超过MIC时间相关。给药间隔宜按说明书要求：q12h、q8h或q16h。 喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。例如：左氧氟沙星0.5g qd 效果最佳。,肝肾功能不全患者未调整用药,肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂量及给药间隔。 例如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过2g。,治疗药物监测方法不当,老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高
12、(3065 mgL-1)是万古霉素引起肾毒性的危险因素。因此，该类患者监测肾功能同时应监测万古霉素谷浓度以保证患者用药安全、有效。 方法：万古霉素给药后34个维持剂量时，在下一次给药前30 min采集血药谷浓度维持在1520 mgL-1 。,抗菌药物的前世今生 抗菌药物使用的主要问题 抗生素预防性使用规范,提 要,外科抗菌药物的合理使用,抗菌药物使用规范性文件,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医政发200938号 全国抗菌药物临床应用专项整治 卫办医政发201232号,35,类切口预防用药适应证,范围大、时间长(2小时) 或失血量大(1500ml)的手术； 手术涉及重要
13、脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；一旦发生感染将造成严重后果者； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等 有感染高危因素者，如高龄(70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等。,不包括疝修补术的补片,类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。 我院抗感染药物使用规范规定：心脏大血管手术应选择第一、二代头孢菌素；（类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头
14、孢呋辛 1.5g） 对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。,类切口预防用药方案,应于术前30min2h内（剖宫产手术除外） ，或麻醉开始时，并在医嘱中写明； 预防用药应静脉滴注，溶媒体积100ml，一般应30min滴完以达到有效浓度； 心功能不全患者可延长滴注时间至12h； 克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。,类切口预防用药方案,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间3h，或失血量1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。 一般
15、应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。,类切口预防用药方案,腹腔镜胆囊切除抗菌药物使用规范,常规腹腔镜胆囊切除术 头孢呋辛1.5g术前30分钟静脉滴注，术后不再使用抗菌药物。 有青霉素过敏史或青霉素皮试阳性（非过敏性休克或即刻反应），应先行头孢呋辛皮试。皮试阴性，可使用该药作为预防用药；皮试阳性，建议使用氨曲南作为预防用药。,若术中出现以下情况，可酌情调整抗菌药物使用 术中发现胆囊炎症较重，胆囊壁炎性充血水肿，或呈慢性炎性增厚，但仍然顺利完成手术。术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药物，以后不必
16、再使用抗菌药物。 术中解剖困难导致胆囊破损，胆汁溢入腹腔，术后24小时内可再使用1次同品种抗菌药物，以后不必再使用抗菌药物。 术中发现胆囊局部炎症重，胆囊壁有坏死；或已形成胆囊周围炎或有大量胆汁及胆石溢入腹腔；或标本取出后见胆汁为脓性，则转为治疗性用药，术中应取胆汁送病原学检查。,腹腔镜胆囊切除抗菌药物使用规范,疾病纳入标准 1、有典型的“转移性右下腹痛”病史，病程小于24h。 2、体温38.5，病程不合并寒战、高热、剧烈呕吐、严重腹泻等症状。 3、体检腹部压痛局限性右下腹麦氏点，可合并反跳痛但无明显腹肌紧张。 4、血常规示：白细胞总数12.0109/L，中性粒细胞比例80%。 5、年龄70岁，无合并心、肺、肝、肾器官功能不全；无糖尿病、无免疫及血 液系统疾病；无过度肥胖、无妊娠；无长期激素等免疫抑制药物服用史。 6、入院后未行抗菌药物保守治疗。,
