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1、小儿腹痛的临床诊疗思路,1,腹痛是小儿最常见的临床症状之一，引起腹痛的原因很多，可以是器质性的，也可以是功能性的; 可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变; 可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后随病情发展而以外科情况为主。,2,据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/33/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/52/5 。诊断是治疗的依据,所以提高腹痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。,3,4,因小儿对腹痛叙述不清，不能很好地表达腹痛的部位、性质及时间，所以给诊断及治疗上带来一定的困难。急性腹痛尤其是急腹症必须紧急处理，如果诊断延误及处理不当常危及患儿的生命，所以要求儿科医生
2、对小儿腹痛的诊断及发病机制应有全面认识。,5,随着时代进步, 有关基础及临床的研究不断取得突破, 特别是小儿消化道内窥镜检查的普及和技术水平的提高, 以及腹部彩超、核素检查、CT、MRI 、消化道测压、pH 监测及幽螺杆菌( HP) 感染病原学及血清学检测等新技术的开展, 使小儿腹痛诊断及治疗水平明显提高。,6,当今强调循证医学 , 其核心是以经验为基础的良好意愿医学亦称经验医学 ，向以科学为依据的即有据可循的现代医学发展。但循证医学并非替代经验医学, 仍不能忽视儿科医师临床经验的积累及基本技能的训练, 同时应强调证据的权重与其代价并非函数关系, 对于疾病的判断与决策, 证据的多少应适当。因此
3、, 循证医学与经验医学应紧密结合, 贯穿于小儿腹痛诊断思维的始终。,7,1 概述,正常胃肠道的解剖与生理( 见多媒体图)人出生后, 每天都要饮食, 以补充营养。每天经口接受的饮食物中, 常会污染各种病原体及有害物质, 在饮食卫生差的地区更为严重。正常人体的消化道中有不同的功能, 其中主要的有:化学性的如胃酸等；物理性的如肠的蠕动； 机械性或结构性的如胃肠道粘膜防御机能； 生理性的如消化、吸收和分泌；生物性的如肠道固有菌群。,8,9,10,1 1 腹痛的发病机制可有三种形式:绞痛， 多由管状器官的肌痉挛或梗阻引起，如肠管、胆管和输尿管等痉挛或梗阻，多表现为阵发性绞痛；钝痛，由于器官包膜受牵扯引起
4、，如肝、肾、阑尾及腹膜炎等炎症肿胀所引起的包膜牵扯，多表现为持续性钝痛，疼痛部位多与器官病变所在的部位一致；放射痛，内脏疼痛通过自主神经沿相应的脊神经反射到相应部位，如肝胆病的疼痛有时可放射到右肩。,11,此外，腹外器官疼痛也有反射到腹部者，如大叶性肺炎患儿可有较严重的反射性腹痛。,12,13,1 2 小儿腹痛的临床特点随年龄大小而有不同的表现：新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐；婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，
5、出汗，拒食甚或精神萎靡；年长儿腹痛时常哭闹或辗转不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质经常描述不确切，定位能力差。,14,不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病各不相同：新生儿生后数日内哭闹、呕吐、腹胀，呕吐物中含有胆汁，是先天性消化道畸形的表现；急性出血性坏死性小肠炎多为有早产史、窒息史的新生儿，生后10 天左右出现腹胀、腹泻、呕吐、血便及发热；小婴儿常由于喂养不当或吞咽空气过多可引起腹痛；肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于2 岁以内小儿。,15,肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、过敏性紫癜、胃炎、消化性溃疡、腹腔结核、腹膜炎、反射性腹痛(大叶性肺炎、胸膜炎、脑膜炎、急性
6、感染性神经根炎等)、急性胰腺炎、膀胱炎、肾结石、急性阑尾炎、肠梗阻等以年长儿为多见；肠痉挛为小儿腹痛中常见的情况，从婴儿到学龄期均可发生，肠痉挛的疼痛是由于肠壁平滑肌强烈收缩而引起的阵发性腹痛，其特点是突然发作及发作间期无阳性体征。,16,1 3 外科性腹痛的特点：急骤起病、剧痛，特别是疼痛持续超过4 小时以上；先有腹痛，后有发热是病史早期的典型表现，如阑尾炎、胆结石继发感染等；阵发性腹痛，频繁呕吐，便秘，肛门不排气，腹胀，有明显的肠型及蠕动波，肠鸣音亢进等提示梗阻性疾病的可能；腹部有固定的压痛、腹肌紧张、腹膜刺激征；摸到肿块。,17,1 4 内科性腹痛的特点阵发性不规则腹痛，排便性质基本正常
7、者，如婴儿肠痉挛、肠道蛔虫症等；急性腹痛而腹壁软，压痛不明显，无腹部包块、无肌紧张及肠型者；以发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状起病而腹部缺少明显体征者；先是发热、呕吐，后出现腹痛，疼痛部位比较模糊，不能指出肯定部位，不固定。腹痛常在短时间内减轻甚至消失；呕吐多为胃内容物，很少伴有胆汁。,18,1 5 器质性腹痛特征：具有持续性、固定性、不喜按、局限性的特点；病变处始终有压痛，疼痛有固定的范围及性质，有些可出现肌紧张、肠型及肿物、拒按；特别是脐周之外部位的腹痛，更应怀疑有器质性病变的存在；如局限于上腹部，同时伴有呕吐、黑便、体重减轻等症状，应想到溃疡的可能。,19,1 6 功能性腹痛特征：典型的功
8、能性腹痛缺乏相应器质性病变的表现，腹痛常为弥散性、发作性，部位不固定，常局限于脐周，腹部无固定压痛及肌紧张，肠鸣音正常，喜按，程度不定，有时为痉挛性或绞痛性难以忍受的剧痛；发作不定时，发作时间短，发作持续时间1 3 小时不等，疼痛间隙患儿活动自如，可自行缓解；发作以晨起多见，常见于空腹或进餐时突然加重，但很少有在夜间疼痛；发作时可伴有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、慢性便秘、头痛及身体其他部位疼痛。,20,内脏感觉高敏学说Galler 等认为，反复腹痛患儿痛值较正常儿低，对疼痛刺激敏感性增高。胃肠动力功能失调在精神紧张时身体内源性阿片类物质(- 内啡肽)活性增高，兴奋胃肠道平滑肌，使胃排空时间延长
9、；小肠、大肠推进性蠕动减慢、减弱；肛门括约肌紧张，肌张力提高，排便受阻；Oddi 括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，这些情况均可引起腹痛。,21,1 7急性腹痛器质性急性腹痛：腹腔内脏器急性化脓性炎症；穿孔性，由各种因素引起的脏器穿孔；空腔脏器的梗阻和绞窄性腹痛，各种致病因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、输尿管等空腔脏器的梗阻、绞窄；脏器扭转性，可为空腔脏器的扭转及实质性脏器扭转；急性脏器破裂和腹腔内实质性脏器自发性，或病理性破裂以及腹腔内动脉瘤破裂；急性血液循环障碍性，此类疾病多有一定诱因，如风湿性心脏病患者赘生物脱落，造成肠系膜动脉栓塞或术中医源性损伤，导致肠系膜血栓形成、肾动脉栓塞等。,22
10、,1 8 慢性腹痛慢性腹痛是指器官病变所致的腹痛。慢性炎症性腹痛: 包括腹腔内脏器特异性及非特异性炎症，如尿路感染、胃炎、肠炎、溃疡病、结核性腹膜炎、肠结核、胆囊炎等；肿瘤性腹痛: 腹部很多脏器都可以发生肿瘤，如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、霍奇金病、嗜铬细胞瘤、畸胎瘤、卵巢肿瘤等；寄生虫性腹痛: 当肠道或其他部位有寄生虫寄生，可引起腹痛，如肠蛔虫病、阿米巴肠脓肿、钩虫病和肝包虫病等；全身性疾病的腹部表现:白血病、铅中毒、卟啉病、结缔组织疾病、糖尿病等；解剖结构异常所致腹痛: 如胃肠旋转不良、畸形、连性肠梗阻。,23,以呕血、便血为主要表现时，多见于:食管静脉曲张。胃十二指肠溃疡。美克尔憇室。肠套
11、叠。结肠、直肠息肉等。以腹部炎症为主要表现时，多见于慢性阑尾炎、美克尔憇室炎等。,24,25,26,27,28,29,30,31,2 小儿腹痛的诊断思路,当一个患儿以腹痛为主诉来就诊时，医生要根据患儿的年龄、性别、现病史和既往史、体格检查、实验室检查及辅助检查的结果综合进行分析，可以从以下几个方面判断腹痛病因。,32,33,2 1 区分腹痛是急性的，还是慢性的。急性腹痛首先要排除外科急腹症，如腹腔脏器的发炎、穿孔、破裂、梗阻、套叠、扭转、出血等。,34,2 2 区分腹痛是腹内疾病，还是腹外疾病，最常见的腹外疾病有：呼吸系统疾病( 上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎) ；心血管疾病(
12、 急性心力衰竭、心包炎、心肌炎) ；变态反应性疾病( 过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿) ；神经系统疾病( 肋间神经痛、腹型癫痫) ；代谢性疾病( 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、卟啉病) ；传染病( 伤寒、流行性脑脊髓膜炎) ，以及败血症、带状疱疹、铅中毒、肿瘤。,35,2 3 区分腹痛是内科性的，还是外科性的。可根据不同的症候群考虑不同的外科疾病。婴幼儿肠梗阻多见于: 肠套叠；嵌顿性腹股沟斜疝；粘连性肠梗阻；肠旋转不良；暂时未明确诊断者，应严密观察病情变化，反复的体格检查及必要的辅助检查，随时掌握病情进展，是非常重要的。,36,一般腹痛的部位与病变的部位相一致：局限性腹痛应考虑病变在投影一致的
13、器官，如右上腹痛常见胆道蛔虫症、胆囊炎、肝炎；胸膜病变或大叶性肺炎的病变不在腹部，但通过神经反射，疼痛反应在病变的上腹部；上腹部或脐周疼痛见于消化性溃疡及胃炎；胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛；右下腹痛则以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性最大；,37,左下腹痛有便秘、乙状结肠疾病、直肠病变或菌痢的可能性；脐周围疼痛以肠蛔虫症及急性肠炎、肠痉挛为多见，但有时腹痛位置不固定；下腹痛多见于膀胱炎；全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状者，多提示原发性腹膜炎；沿输尿管部位的绞痛，伴腰痛者，应多考虑尿路结石的可能。,38,但有的疾病起病时其疾病部位可能与病变部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、上腹痛，612小时后转移
14、局限于右下腹痛。肠套叠、肿瘤、肠扭转疼痛位置因病变部位而比较固定。,39,注意有无腹胀、肠型、肠蠕动波和呼吸运动的变化：若腹部呼吸运动受限提示腹膜炎；明显肠型或蠕动波及腹胀，提示有肠道梗阻可能。肠鸣音减少或消失提示肠麻痹。肠鸣音亢进、气过水声、金属音则常表示有肠蠕动增强或肠梗阻的存在。叩之鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻可能；肝浊音区消失是穿孔的表现；移动性浊音应考虑腹腔内有液体，是腹腔脏器破裂、出血、穿孔的指征。,40,腹部触诊检查时让患儿平卧，充分暴露检查部位，同时避免患儿受惊受凉。,41,保证检查的准确性，应注意以下几点：幼婴可利用玩具或由母亲抱着吸奶，医生从侧面或背面以温暖的手触摸患儿腹
15、部，动作轻柔缓慢；年长儿力求自己用1 个手指，指明疼痛部位或范围；不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查；检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，反复比较各部位的反应，出压痛及肌紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。,42,应强调3层(轻、中、重)检查法，检查时要观察患儿面部表情、局部拒按、哭叫的程度：若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症；若阑尾炎，右下腹有明显压痛，同时有反跳痛、肌紧张；全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏器有穿孔；肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物；蛔虫性肠梗阻，常有腹痛缓解时，于脐
16、周触及不规则的条索状物；急性肠系膜淋巴结炎，有时可在右下腹触及肿大的淋巴结；先天性肥大性幽门狭窄，可于肋下缘与右腹直肌间触及橄榄样肿块。,43,直肠指检 为体检之最后必行步骤, 注意: 直肠内有无压痛、肿块、粪块; 指套有无粘附血液、粘液及脓液, 特别对消化道出血( 如肠套叠、肠重复畸形及出血性坏死性肠炎) 有重要意义。个别病例应行直肠、腹部双合诊。,44,3 诊断时须注意的有关问题,3 1 了解常见腹痛原因与发病年龄的关系，因为不同年龄组的儿童，引起腹痛的常见原因各不相同。 3 2 了解常见腹痛原因与性别的关系，如女性中应注意卵巢和子宫的疾病。 3 3 对腹痛的分类要有清楚的认识，这有利于确定思路，不易遗漏。,45,3 4 要把患儿的病史、临床资料( 包括临床表现和体格检查) 以及辅助检查( 包括一般检查和特殊检查) 综合起来，并进行分析。结合临床特征和检查结果来做出诊断。,
