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1、胃癌术后个案护理查房,1,一般资料,患者吴莲英、女、58岁、诊断：胃癌，手术时间：2013-11-29，手术方式：腹腔镜下胃癌根治。 主诉：上腹部饱胀不适伴消瘦 现病史：患者入院前2月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适，伴乏力、食欲不振，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无腹痛黄疸，无腹泻及便秘，无胸闷气促。就诊于当地医院，行电子胃镜提示“胃癌”。为进一步诊治就诊于我科。 既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认传染病史，否认手术、输血、外伤史，否认过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认吸烟饮酒。,2,
2、检查,专科检查：上腹有轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下无触及，胆囊肋下未触及，全腹未触及肿块，无液波震颤及振水音，移动性浊音（-），肠鸣音正常 辅助检查：胃镜：胃体Ca 病理检查：胃癌 上腹CT：胃癌腹膜转移 B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常 实验室检查：血红蛋白106g/L，平均红细胞体积79.9，血红蛋白含量25.7PG,血红蛋白浓度322g/L,3,4,5,6,7,8,体格检查,生命体征：T36.2 P：75次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，表情自如，言语流利，慢性病容，神智清楚 皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹 听诊：
3、肠鸣音正常，无气过水声,9,疾病相关知识,1概述 胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。早诊断、早治疗为本病的关键，手术治疗为首选措施。,10,病因和发病机制,1. 环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。 2. 幽门螺杆菌感染 大量研究表明，.幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。 3. 遗传因素 某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出
4、于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。 4. 免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。 5. 癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变.,11,病理,胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 1.具体形态分型 ：早期胃癌、中晚期胃癌。 2.组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。 3.转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转移的70%）、血行转移。,12,临床表现,（一）症状 1、早期胃癌 70%
5、以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。 2、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效 （二）体征 早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠;也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞
6、而引起腹水。,13,护理诊断及措施,焦虑、恐惧或绝望 与对疾病的发展及预后缺乏了解、对疾病的治疗效果没有信心有关。依据：抑郁、沮丧、伤感、失助。 心理护理 对胃癌患者，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，护士要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。,14,护理诊断及措施,营养失调 与下列因素有关：胃功能降低、营养摄入不足；肿瘤 1告知病人其营养状况。 2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。 3 为病人提供洁净、清新的
7、进餐环境，及时清理呕吐物。 4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。 5 鼓励病人少食多餐。 6 保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。 7 遵医嘱给予肠外营养,15,肠外营养的护理,导管的护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象 ； 营养液的配置和管理：配制时严格执行无菌操作技术，现用现配，若暂时不输注，应以4C保存于冰箱内；在输注前0.5-1小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养液在24小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性 ； 观察和预防并发症：交接班密切观察局部有无出血或观察引流液 的性状，有无发生乳糜瘘各班次交接深静脉置管外露刻度，
8、禁止经导管抽血或输血 ）。,16,护理诊断及措施,知识缺乏 缺乏有关胃癌的医护知识。 告知病人术后应注意并遵守的事宜： 术后禁食、禁饮 术后卧床12-24小时。 注意穿刺点敷料有无渗血。 有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。5 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。,17,护理诊断及措施,清理呼吸道低效 插胃管有关 及时清除痰液，保持呼吸道通畅。 （ 1）鼓励病人用力咳痰，更换体位和多饮水。对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力定时协助翻身、拍背，促进排痰，可机械吸痰，保持呼吸道通畅 （2）建立危重患者翻身记录每23h翻身拍背一次，帮助排痰。 （3）做雾化吸入，每日23次，每次102
9、0min。,18,护理诊断及措施,皮肤完整性受损 与术后长期卧床有关 护理措施： 1 向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法，使病人能正确对待。2 强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识。3 给病人提供自护皮肤的方法：（1）给病人穿棉质内衣。（2）修剪指甲，清洁双手。（3）用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适当使用润肤剂，每日2次。（4）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。（5）适当应用止痒药物，如炉甘石洗剂等。4 影响睡眠者，睡前应适当给予镇静剂。5 嘱病人勿碰伤皮肤，以免造成皮下瘀血而易于受损。6 做各种处置要轻，注射针头宜细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。,19,护理诊断及措施,疼
10、痛 与手术有关 1观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因。 2为病人提供安静、舒适的休息环境。 3协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。 4妥善固定引流管，防止因引流管来回移动而致牵拉疼痛。 5指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧，减轻因腹压增加而引起的切口疼痛。 6嘱病人改变体位时动作宜缓慢。 7病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同情，并遵医嘱正确使用止痛剂，观察疗效,20,护理诊断及措施,发热 与术后感染及坏死组织吸收有关 1）注意休息，可以减少能量的消耗，有利于机体的恢复2）口腔护理 3）皮肤护理 发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更换清洁的衣物和床单元 4）物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰
11、袋冷敷 5）药物降温：遵医嘱执行,21,护理诊断及措施,潜在并发症 出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合症等。,22,引流管的护理,1保持胃管通畅，以减少胃内容物对吻合口的刺激，预防吻合口水肿和吻合口瘘。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落或侧孔吸胃壁，使胃肠减压停止。 2.做好引流管的固定 妥善固定引流管，防止其脱落，在搬运和翻身过程中，不应予别针固定，可在床边两侧固定一段绷带再将引流管固定在绷带上，这可增加患者的活动度，固定的高度均要低于引流口2030cm，应向患者及家属说明放置引流管的目的、重要性，强化医疗安全意识，防止高龄患者及麻醉未清醒患者将引流管拔除，若发现引流管
12、脱落及时与医生联系，给予处理。,23,3.观察引流液及性质 观察引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班。在临床中负压引流袋的刻度有误，记录时要将引流液置入量杯中测量再记录，以保证出入量的准确性，引流物为浓稠的血性液体；24小时后引流液一般在50ml以下，引流物为稀薄的淡红色液体。若引流量过多，颜色鲜红，可能有出血征象；若引流量过少可能是管道堵塞或有受压、扭曲、漏气发生，应仔细观察并及时处理。脊柱手术引流液若呈淡黄色清亮，且病人出现头痛、恶心时提示有脑脊液漏，应立即报告医生及时处理。,24,健康教育,1向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情绪，保持乐观态度 2应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，避免进食过冷、过硬、刺激的食物 3注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。 4预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 5劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 6严格控制陪客和家属探望。,25,
