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1、类风湿关节炎 (Rheumatoid Arthritis)制作单位：中医康复科制作单位：中医康复科制作教师：李天江制作教师：李天江主讲人：主讲人： 李龙兴李龙兴 概念类风湿关节炎（ RA ）是一个累及周围关节 为主的多系统性炎症性自身免疫病。其特征 性症状是对称性、周围多个关节的慢性炎性 病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀， 功能下降，病程呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨 ，造成关节破坏。1858年由英国医生Garrod 首先提出RA这一名称。同年，Bi Frank在 该病患者血清中发现了类风湿因子正式将 本病确定为类风湿关节炎。 其慢性炎症不仅在关节的各组织，还
2、有关 节外的多种表现,是一种发病原因不明的 全身性疾病。 流行病学 发病情况: 遍及全球,以温带、亚热带、寒 带地区多见。发病率为0.5%-3%。我国患病率大约0.32% -0.36%。可发生于 任何年龄。女性发病高峰在40-49岁及60-69岁。 女性多于男性，男：女为1：2-3。病因 目前病因不明，但与遗传因素、易感 性有关系，大部分人有HLA-DR4阳性 诱因诱因：寒冷、潮湿、疲劳、营养不良：寒冷、潮湿、疲劳、营养不良 、创伤、精神因素等。、创伤、精神因素等。1、感染因子（细菌、病毒） 可以通过多种途径影响病情进展： 1）改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 而改变其性能； 2）活化B淋巴细胞
3、； 3）活化T淋巴细胞和巨噬细胞，释放细 胞因子；2. 遗传同卵双生子皆患病为30%-50%，而异卵双生子为5%左 右。 HLA的研究也表明RA与遗传有关。RA与HLA-DR4有相关性，在RF阳性的病人中，HLA-DR4 占6070%，而RF阴性的患者则以HLA-DR1多见。进一步研究发现，RA病人等位基因编码的HLA-DR4某 些亚型链第三高变区（第7074）氨基酸序列有共同分 子簇（抗原决定簇），它被称为RA表位，可能是RA易感 者的遗传基础。3. 其它因素 内分泌：女性多发，怀孕期间、口服 避孕药可减轻RA的严重程度，甚至可 防止发病；应用糖皮质激素能抑制本 病等。 内分泌因素对RA似有
4、一定影响。 免疫：RA是一种自身免疫性疾病。发病机制 T T细胞激活及免疫介质释放，产生免疫反应；细胞激活及免疫介质释放，产生免疫反应； 细胞间相互作用使细胞间相互作用使B B细胞、浆细胞过度激活产生细胞、浆细胞过度激活产生 大量免疫球蛋白大量免疫球蛋白RFRF，引起免疫复合物沉积于滑膜，引起免疫复合物沉积于滑膜 ，激活补体产生多种过敏毒素。，激活补体产生多种过敏毒素。 RFRF滑膜存在多种细胞活性物质，促进病变的发展滑膜存在多种细胞活性物质，促进病变的发展 。病理病理1 1、滑膜炎、滑膜炎2 2、血管炎、血管炎3 3、皮下结节（血管炎）、皮下结节（血管炎）滑膜炎表现突出，其特点为：1.衬里细
5、胞层增厚 正常的滑膜衬里细胞仅由1-2 层细胞组成，而在RA，可增至8-10层细胞。2.间质层大量炎症细胞侵润 正常滑膜间质仅有少 量细胞成分，侵润细胞主要为淋巴细胞，并以T 细胞为主。 3.微血管的新生 新生的血管主要为毛细血管及高 柱状内皮的毛细血管后微静脉。 4.滑膜细胞表面表达多种激活抗原 RA滑膜内几乎 所有的各类细胞均表达MHC-类分子，其表达水 平显著高于正常人的滑膜。 5.血管翳的形成最终导致软骨和骨组织的破坏临床表现 前驱症状：几月到几周的乏力、纳差、低热,体重减轻 等。 关节症状： 1、关节痛：游走性、对称性、持续性的多关节肿痛。关 节受累常从四肢远端的小关节开始，再累及其
6、它关节， 近側指间关节常发病，呈梭形肿大。 2、晨僵： 95%晨僵程度和时间常与疾病的活动程度一致 。 3、关节肿：软组织炎症引起，见于腕、掌指、近端指间 关节、膝关节，无远端指间关节，远端关节多为骨性关 节炎等 4、关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平 衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。 5、特殊关节：颈椎小关节；肩、髋关节；颞颌关节。颈椎小关节；肩、髋关节；颞颌关节。 6 6、关节功能障碍：关节肿痛、畸形引起功能异常。、关节功能障碍：关节肿痛、畸形引起功能异常。RARA功能状态分级功能状态分级I I 级：功能状态完好，能完成日常任务而级：功能状态完好，能完成日常任务而
7、无困难。无困难。 级：能从事正常活动，但有一个或多级：能从事正常活动，但有一个或多 个关节活动受限或不适。个关节活动受限或不适。 级：只能胜任一小部分或完全不能胜级：只能胜任一小部分或完全不能胜 任一般职业性任务或自理生活。任一般职业性任务或自理生活。 级：大部分或完全丧失能力，病人需级：大部分或完全丧失能力，病人需 卧床或依靠轮椅，很少或不能自理生活。卧床或依靠轮椅，很少或不能自理生活。 关节外症状：有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；继发有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；继发 干燥综合征多见；干燥综合征多见； 主要发生于主要发生于RF(+)RF(+)和严重患者。和严重患者。 1、
8、不规则发热，贫血及脉搏增快。 2、类风湿结节：特异皮肤表现。占据10-30%，多发于关节隆突部 位，提示疾病处于严重的活动阶段。 3、类风湿血管炎：发生在任何系统，可出现缺血坏死。 3、多系统多器官损害： （1）肺：纤维化、胸膜炎、结节样改变 （2）心包炎或心瓣膜疾病 （3）肾：药物（抗风湿药物、非甾体抗炎药）引起或淀粉样变 （4）神经系统：脊髓受压、腕管综合征 （5）血液系统：Felty综合征（伴脾大、中性粒细胞减少、贫血、 血小板减少） （6）消化系统：药物引起上腹部不适，黑便等 （7）干燥综合征：累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。腕管综合征腕管综合征: :腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，
9、引起正中经腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引起正中经 感觉、运动障碍，出现正中神经的桡（感觉、运动障碍，出现正中神经的桡（naonao）侧遶麻木或）侧遶麻木或 刺痛，可放射至臂或肩部，称腕管综合征。刺痛，可放射至臂或肩部，称腕管综合征。实验室和其他检查血液、生化和其他实验室检查，虽然 无特异性，但有助于诊断、预后及疗 效等的评价。1、血常规和血沉： 1）轻中度贫血； 2）WBC：正常或疾病活动期。 3）PLT：在疾病活动期。 4）ESR：活动期；观察滑膜炎活动性和严重性的指标；本身无特 异性。 2、C反应蛋白：炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动期升高， 缓解期下降，有助于判断疾病的变化和疗效。
10、3、补体：急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者 可降低。 4、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有5种RF：IgM型 、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型。 RA患者RF阳性率约70% 80%。滴度越高，出现越早，则病变可 能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标。RF相关问题： 其他风湿病也可出现阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征 、硬皮病、结节性多动脉炎等。 其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原 因引起的高球蛋白血症等也可出现阳性。 5正常人也可以出现低滴度，主要看类风湿性标志性抗体 ACA抗体(抗环瓜氨酸肽抗体)
11、他阳性就是类风湿。5、抗核抗体： 部分患者可阳性。滴度一般低于SLE。 6、关节滑液检查： 呈混浊草黄色，白细胞2000-75000106/L，约50%-70%为中性粒细 胞。含糖量低于血糖，补体水平多有降低，RF一般阳性，粘蛋白凝 固试验块松散。 7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一定帮助。 8、影像学检查：CT、MRI。8、线检查：常规做双手+双足+胸片，对诊断、关节病变 分期、监测病变的演变等非常重要。双手线片 最有价值。 关节X线分4期： I 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。 期：关节间隙因软骨破坏而变窄。 III期：关节面出现虫凿样破坏性改变。 期：关节半脱位，关节破坏后的纤
12、维性或骨性 强直。诊断 诊断标准(1987年美国风湿病学院) .晨僵至少小时（至少6周） .3个或3个以上关节肿（至少6周） .腕、掌指关节或近端指间关节肿（至少6周 ） .对称性关节肿（至少6周） .皮下结节 .手线片改变：至少骨质疏松和关节间隙 的狭窄。 .阳性 符合其中条或4条以上即可确诊鉴别诊断鉴别诊断强直性脊柱炎强直性脊柱炎银屑病性关节炎银屑病性关节炎骨关节炎骨关节炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮风湿性关节炎风湿性关节炎1 1、强直性脊柱炎：、强直性脊柱炎： 多见于青壮年，多见于青壮年，非对称性下肢大关节炎为主非对称性下肢大关节炎为主， 极少累及手关节极少累及手关节，骶髂关节炎是其典型
13、，骶髂关节炎是其典型线改 变，血清RF阴性，90%HLA-B27(+)。 2 2、银屑病性关节炎：、银屑病性关节炎： 银屑病史，对称性大关节炎，银屑病史，对称性大关节炎，累及远端指关节累及远端指关节 更明显，更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎且表现为该关节的附着端炎和手指炎 ，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。 3 3、骨关节炎：、骨关节炎： 多多5050岁以上，岁以上，负重关节如膝、髋、脊柱为主负重关节如膝、髋、脊柱为主， 手指以远端指关节出现骨性增生和结节为特点手指以远端指关节出现骨性增生和结节为特点 。血沉多正常、。血沉多正常、 RF常阴性。4 4、系统性红
14、斑狼疮：、系统性红斑狼疮：因关节肿痛易误诊为因关节肿痛易误诊为SLESLE。SLESLE关节炎常关节炎常无无 关节破坏，关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋且关节外系统症状如面部红斑、蛋 白尿等多见，血清抗核抗体多阳性，补体水平白尿等多见，血清抗核抗体多阳性，补体水平 常下降。常下降。 5 5、风湿性关节炎：、风湿性关节炎：风湿热临床表现之一，与风湿热临床表现之一，与A A组乙型溶血性链组乙型溶血性链 球菌感染后发生的变态反应和自身免疫有关，球菌感染后发生的变态反应和自身免疫有关， 多见于青少年，发病前有咽痛、发热，多见于青少年，发病前有咽痛、发热，关节炎关节炎 特点为四肢大关节游走性肿痛
15、，一般无晨僵、特点为四肢大关节游走性肿痛，一般无晨僵、 关节畸形，关节畸形，部分患者有心脏炎、心瓣膜病变。部分患者有心脏炎、心瓣膜病变。 抗抗O O滴度升高滴度升高， RF常阴性。判断RA活动期有多种方法，较简单的方法：3个或3个 以上关节肿胀，并有以下附加条件中的 至少2条： 1、晨僵1h或超过1h 2、血沉超过28mm/h 3、CRP升高 4、关节压痛数为5个或5个以上RA临床缓解标准 1、晨僵15分钟 2、无疲乏感 3、无关节压痛 4、无关节痛，关节活动时无痛 5、关节或腱鞘无软组织肿胀 6、血沉：男20mm/h，女30mm/h 以上至少5项，持续至少2月。有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎
16、、肌炎和 （或）近期无原因的体重下降或发热者，不能认 为缓解。治 疗RA至今尚无根治及预防的办法。多采用中西医结合 、内外科结合，加上全身或局部体疗、理疗及作业疗法 等。 治疗目的： 控制和预防关节破坏；控制和预防关节功能的丧失，控制和预防关节破坏；控制和预防关节功能的丧失，尽 可能地保护关节和肌肉的功能；减轻症状，提高生活质 量。 治疗措施： 一般治疗；药物治疗；外科手术治疗。一般治疗： 适用于所有RA 1、急性炎症期加强关节局部制动及休息 2、急性期过后加强关节功能锻炼 3、理疗及针灸 4、对症治疗及处理各种夹杂症 药物治疗：因RA患者自然经过不一，病情轻重不等，病 变分期早晚各异，故在制定治疗计划时，应因人 而异，选择用药应强调个体化总的治
