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1、神经内科二病房病例讨论病例特点（一 ）青年男性，急性起病。既往无结核病史及接触史，否认冶游史。主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为著 （最高达38.5），精神差，消瘦，无面颊潮红、 咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。入院查体：T 38，神清，语利，双瞳等大等园 ，光反应好，视乳头未见明显水肿，颅神经检查无 阳性发现。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力 、腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见 异常。Kernig征阴性。病例特点（二 ）辅助检查血常规（3次）：正常血沉：4mm/hPPD试验（+）血病原体检测：军团菌抗体（-），HSV-1（-）， EBV（-），COXb（-）。CSF病原体检测：
2、 HSV-1（-），EBV（-），COXb （-），囊虫酶标（一次阴性，一次阳性）， 革兰氏 、抗酸、墨汁染色（2次阴性），TB-Ab（）， ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）。病例特点（三）日期压力 mmH2 O细胞总 数（ /Ul）白细胞 （/Ul ）中性 （% ）单核 （% ）蛋白（ mg/dl）糖（ mmol/l）氯化物（ mmol/l）3，1228511003862802.21153，1512010506205020822.21123，22657504803163712.6122CSF检查：腹部B超：正常胸片：未见异常头CT：未见异常（3，12）；MRI：右侧环池变窄，
3、可见一点 状长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化（3，30）。定位诊断脑膜患者主诉头痛、呕吐颈抵抗2横指CSF：压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低MRI：右侧环池变窄，可见一点状长T2信号， 右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化定性诊断（一 ）结核性脑膜炎青年男性，急性起病，发热并脑膜刺激症 状，无神经系统巨灶性定位体征，故首先考 虑感染所致的脑膜炎。病因诊断：患者发热 午后著，消瘦明显，脑脊液WBC升高，单核 居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD试 验阳性，抗痨治疗后头痛减轻，体温有所下 降，用药后CSF压力减低，细胞数减少，蛋 白下降，糖及氯化物基本恢复正常，比较符 合结核性脑膜炎的
4、诊断。定性诊断（二）不支持点：患者既往无结核病史及结核病接触史 ，无其他部位结核病的证据，胸片正常， CSF未检测到未检测到结核菌，ADA（腺 苷脱氨酶）阴性，血及CSF结核抗体阴性， ESR正常。鉴别诊断主要与CNS其他感染性疾病相鉴别：化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF外观混 浊，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞 为主，蛋白显著增多，涂片可见化脓菌。病毒性脑膜炎：脑脊液无色透明，细胞数0- 200/ul，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高 ，糖及氯化物正常，病毒抗体可以阳性。隐球菌性脑膜炎：起病较为缓慢，大多病前有长 期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结 脑相似，墨
5、汁染色可见隐球菌。中枢神经系统结核（一）概述： 结核病的发病率在美国为 9/10万人，在亚洲及非洲为110- 165/10万人。 CNS结核是肺外结核 中较为严重的一种类型，近10%的 结核患者有CNS受累。CNS结核在年 轻人群发病较多，通常为儿童。分类：1、颅内-结核性脑膜炎结核性脑病结核性血管病占位病变（结核瘤，结核脓肿）2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫结核性蛛网膜炎非骨性脊髓结核瘤脊膜炎中枢神经系统结核（二）CNS结核的病理机制CNS结核分为两个阶段：1、CNS内形成小 的结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或 脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类 型的CNS结核形成。病变
6、类型及范围与细菌毒力、数量、宿主 的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T 细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时 ，脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。中枢神经系统结核（三）结核性脑膜炎病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较 厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水 管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出 物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞 浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。 颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁 炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内 动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近 及基底节常有梗塞。中枢神经系统结核（四）结核性
7、脑膜炎 临床特征：绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即 有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退 、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变 为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。 80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既 往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹， 展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。 发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后 数月可发生痫性大发作或局灶性发作。中枢神经系统结核（五）结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局 灶性神经功能缺失。CSF：WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于 60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低
8、 于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基 底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。其他部位结核证据中枢神经系统结核（六）结核性脑膜炎的CSF改变：主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可 有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴 细胞代替。蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18- 45mg/dl。肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色 或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90% 的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最 高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。中枢神经系统结核（七）其他早期诊断CNS结核的方
9、法：ELISA法检测TB抗体结果有差异。乳胶凝集实验快速检测TB抗原，简单特异。 PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70% 患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。PCR是诊断结核最好的方法，具有高度敏感 性及特异性。 增加CSF涂片染色检出TB的方法10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟， 重复检测。中枢神经系统结核（八）结核性脑膜炎的影像所见：脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其 在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积 水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜 炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发 生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多 。梗塞主要发生在丘脑、基底
10、节及内囊区。 DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包 括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及 完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫 。中枢神经系统结核（九）结核性脑病结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征 性表现是弥漫性脑功能障碍（抽搐、昏迷，无 脑膜刺激征及局灶性体征）。CSF大多正常或 蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性 水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑 病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。中枢神经系统结核（十）颅内结核瘤结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径 2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿 及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏 死区。在发展中
11、国家主要为成人及儿童，在发达 国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位 有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功 能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现 。儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多 组颅神经症状。中枢神经系统结核（十一）CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿 块，明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均 。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于 额顶叶矢状窦旁。CT上的靶征（中央钙化 周围有一强化的环） 被认为是结核瘤的特征 。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号， 均一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或 等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴有液
12、 性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短 T2信号，环形增强）。中枢神经系统结核（十二）颅内结核瘤颅内结核性脓肿在发展中国家，CNS结核的患者发生脓肿者为4 -7.5%。组织病理诊断标准：镜下有化脓的证据，并有 脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常 为实性，较大，进展较快。CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿，体积较 大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部 分性癫痫，局灶性神经功能缺失及颅内高压。中枢神经系统结核（十三）Pott 脊柱及Pott截瘫结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临 近椎间盘的松质骨开始。神经弓很少受累。脊髓受压 主要由椎旁脓肿所致。神经功能缺失可能
13、由于肉芽肿 组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致，也有可能存在 脊髓前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott 脊柱的 任何时期甚至数年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受 累者分别为约65%，20%，10%，5%。中枢神经系统结核（十四）年轻人多见，男性多于女性。有局 部疼痛史，受累脊椎压痛、脊柱变形。 许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通 常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。 Pott 脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。 用于Pott 脊柱诊断的方法有脊髓造影， CT、MRI、CT导引的针活检。Pott 截瘫 的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药 相结合。术后抗痨1年。Pott 脊柱及Pott截瘫中枢神经
14、系统结核（十五）非骨性脊髓结核通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结 核瘤多见，髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓 肿瘤鉴别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期 间，非骨性结核瘤可以增大。MRI 有助于病变检 测。中枢神经系统结核（十六）结核性脊膜炎急性期表现为发热、头痛及放射性根痛， 伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节 段，表现为进行性脊髓受压症状，类似脊髓肿 瘤。MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛 网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。中枢神经系统结核（十七）结核性蛛网膜炎是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因 。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周 围炎及小血管的闭塞。病变直接或水
15、肿压迫神 经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床 上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊 髓造影，造影剂流动差，多灶性不规则充盈缺 陷。CSF呈慢性脊膜炎表现，糖正常。这些患 者抗痨治疗至少1年。中枢神经系统结核（十八）CNS结核的治疗目前就抗痨药物的选择或最佳疗程尚无一 致意见。抗痨药物向CSF的渗透：绝大多数抗痨药 物均可进入CSF。脑膜炎症时，这些药物在 CSF中的浓度增加。因此不主张鞘内用药。雷 米封很容易进入CSF，CSF浓度可达到血清浓 度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平 ，CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水 平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液
16、中 为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过BBB进入 脑脊液。中枢神经系统结核（十九）治疗方案：1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+ 利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰 胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意 可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗 至少6个月，部分患者达1年。2、开始治疗链霉素+异烟肼+利福平+吡 嗪酰胺（2月）；后续治疗-异烟肼+利福平（ 7月）。中枢神经系统结核（二十）激素的应用：目前主张使用，其理由是迅速改善症状，并 改善临床预后。强的松推荐用量：成人60mg/d；儿童1-3mg /kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药 （共7周）。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗 痨药物在CSF中的浓度。中枢神经系统结核（二十一）结核性脑膜炎用激素的指征意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力 300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白400mg/dl） 、存在结核瘤、颅底渗出。中枢神经系统结核（二十二）外科治疗：脑积水时早期分流术；结核瘤
