医院感染管理办法(最新）

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1、 医院感染管理办法 省卫生执法监督总队二支队 卢杰发布日期中华人民共和国卫生部令第48号 2006年9月1日起施行 第一章 总则第二章 组织管理 第三章 预防与控制 第四章 人员培训 第五章 监督管理 第六章 罚则 第七章 附则 第一章 总则 第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制 医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根 据传染病防治法、医疗机构管理条例 和突发公共卫生事件应急条例等法律、行 政法规的规定，制定本办法。 第二条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医 疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院 感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预 防、诊断和控制活动。 第一章 总则第三条

2、各级各类医疗机构应当严格按照本办法 的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治 法及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条 卫生部负责全国医院感染管理的监督管 理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行 政区域内医院感染管理的监督管理工作。 第二章 组织管理第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管 理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制 度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和 工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传 染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原 微生物的传播。 第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当 设立医院感染管理委员会和独立的医院感染

3、管 理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分 管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职 人员。 第二章 组织管理第七条 医院感染管理委员会由医院感染 管理部门、医务部门、护理部门、临床 科室、消毒供应室、手术室、临床检验 部门、药事管理部门、设备管理部门、 后勤管理部门及其他有关部门的主要负 责人组成，主任委员由医院院长或者主 管医疗工作的副院长担任。 第二章 组织管理医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规 及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医 院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督 实施；（二）根据预防医院感染和卫生学

4、要求，对本 医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、 基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作 计划，并对计划的实施进行考核和评价；第二章 组织管理（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门 、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的 干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控 制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及 出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染 病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决 有关医院感染管理方面的问题； （七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合 药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导

5、 意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。 第二章 组织管理第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感 染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防 与控制方面的管理和业务工作。主要职责是： （一）对有关预防和控制医院感染管理规章制 度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测 、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导 实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分 析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负 责人报告； 第二章 组织管理（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌 操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导 ；（六）对医务

6、人员有关预防医院感染的职业卫 生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分 析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行 处理； 第二章 组织管理（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的 培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器 具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的 科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机 构负责人交办的其他工作。 第二章 组织管理第九条 卫生部成立医院感染预防与控制专家组 ，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学 、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、 护理学等专业的专家组

7、成。主要职责是：（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医 院感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业 务指导；（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进 行调查、分析；第二章 组织管理（四）对全国重大医院感染事件进行调 查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。第十条 省级人民政府卫生行政部门成立 医院感染预防与控制专家组，负责指导 本地区医院感染预防与控制的技术性工 作。 第三章 预防与控制 第十一条 医疗机构应当按照有关医院感染管理 的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防 与控制工作。第十二条 医疗机构应当按照消毒管理办法 ，严格执行医疗器械、器具的消毒工作

8、技术规 范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、 器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物 品必须达到消毒水平；第三章 预防与控制（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作 的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和 器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医 疗器械、器具不得重复使用。第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医 务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技 术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院 感染的危险因素进行控制。 第三章 预防与控制第十四条 医疗机构应当严格执行隔离技术规范 ，根据病原体传播途径，采取相

9、应的隔离措施 。第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生 防护工作的具体措施，提供必要的防护物品， 保障医务人员的职业健康。第十六条 医疗机构应当严格按照抗菌药物临 床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和 耐药菌监测管理。 第三章 预防与控制第十七条 医疗机构应当按照医院感染诊断标准 及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染 监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对 导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措 施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感 染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效 的处理和控制措施，积极救治患者。 第三章 预防与控制第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时 ，

10、应当于12小时内向所在地的县级地方人民政 府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预 防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府 卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上 报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政 府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报 至卫生部： （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害 后果。第三章 预防与控制第十九条 医疗机构发生以下情形时，应当按照 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工 作规范（试行）的要求进行报告： （一）10例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医

11、院感 染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医 院感染。第三章 预防与控制第二十条 医疗机构发生的医院感染属于法定传 染病的，应当按照中华人民共和国传染病防 治法和国家突发公共卫生事件应急预案 的规定进行报告和处理。第二十一条 医疗机构发生医院感染暴发时，所 在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病 学调查，查找感染源、感染途径、感染因素， 采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围 的扩大。第二十二条 卫生行政部门接到报告，应当根据 情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制 工作，并可以组织提供相应的技术支持。 第四章 人员培训 第二十三条 各级卫生行政部门和医疗机构应当 重视医院感染

12、管理的学科建设，建立专业人才 培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在 预防和控制医院感染工作中的作用。第二十四条 省级人民政府卫生行政部门应当建 立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制 度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的 业务技术水平。 第四章 人员培训第二十五条 医疗机构应当制定对本机构工作人 员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染 相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和 标准、专业技术知识的培训。第二十六条 医院感染专业人员应当具备医院感 染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医 院感染管理和业务技术工作。第二十七条 医务人员应当掌握与本职工作相关 的医院感染预防与控制方面的

13、知识，落实医院 感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人 员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫 生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。 第五章 监督管理 第二十八条 县级以上地方人民政府卫生 行政部门应当按照有关法律法规和本办 法的规定，对所辖区域的医疗机构进行 监督检查。 第五章 监督管理第二十九条 对医疗机构监督检查的主要内容是 ：（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控 制措施；（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务 人员职业卫生防护工作状况；（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工 作情况；（五）现场检查。 第五章 监督管理第三十条 卫生

14、行政部门在检查中发现医 疗机构存在医院感染隐患时，应当责令 限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂 停相关诊疗科目。第三十一条 医疗机构对卫生行政部门的 检查、调查取证等工作，应当予以配合 ，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料 。 第六章 罚则 第三十二条 县级以上地方人民政府卫生行政部 门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院 感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严 重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、 直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的 行政处分。 第三十三条 医疗机构违反本办法，有下列行为 之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部 门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批 评；情节

15、严重的，对主要负责人和直接责任人 给予降级或者撤职的行政处分： 第六章 罚则（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章 制度、工作规范；（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以 及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控 制工作；（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术 规范；（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范 ；（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具 的相关证明进行审核；（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防 护。第六章 罚则第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取 预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取 控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或 者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和 直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处 分；情节严重的，依照传染病防治法第六 十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执 业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第三十五条 医疗机构发生医院感染暴发事件未 按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政 府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的， 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给 予降级、撤职、开除的处分。 谢谢大家!