标准治疗指南与合理用药

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1、标准治疗指南与合理用药合理用药的概念合理用药是指药物治疗符合安 全、有效、经济的三项要求。合理用药的具体内容治疗药物必须符合临床指征，且功效明确，其价格是人民大众有能力支付且能保证市场供应；治疗药物的调配如剂量、用法、用药天数应准确无误，其质量要保证安 全和有效。 我国不合用药主要存在两方面的问题: 一是政府投入不足，且不能有效利用 卫生资源，满足人民群众的基本医疗保 健需求，供需和医患矛盾突出. 二是国家缺乏合理用药标准，医务人 员不能准确地掌握与判断用药是否合理 ，所以,我国的不合理用药问题相当严 重。我国不合理用药状况1990 1998 1999 2000 20011990 1998 1

2、999 2000 200182068亿89404亿78345亿95933亿19.6%2.6%2.1%1.8%1.7%1.7%17.8%16.1%13.8%1854816.7%近年卫生及有关经济指标及政府卫生支出比例GDP国家财政支出卫生事业支出%1970年1980年1990年2000年美国医疗开支占GDP比例7.1%10.9%13%13%1990 1998 1999 2000 20011990 1998 1999 2000 200179.093.685.468.810.9门诊病人平均每人次诊疗费用(元）7.442.747.450.354.0药费医疗费1990 1998 1999 2000 20

3、011990 1998 1999 2000 200128913083住院病人平均每人次住院费用(元 ）136314211475324525961278473260医疗费药费20002000年我年我国与发达国家药费支出 所占医疗费比例美国美国. . 英国英国 法国法国 意大利意大利 德国德国 日本日本 中国中国8% 11% 17% 18% 22% 24% 53%8% 11% 17% 18% 22% 24% 53%总费用政府支出社会支出个人支出4764亿709.5亿2886.7亿(14.9% )(24.5% )(60.6%)1167.7亿2000年我国卫生费用支出结构比我国不合理用药状况目前还没有

4、较详细 的数据资料,但有研究资料表明我国的 不合理用药问题比较严重。2001年国家药监局药品评价中心采用 WHO监测和评估方法，对北京、武汉、 重庆和广州的各级医院儿科门诊中，治 疗腹泻、非肺炎-急性呼吸道感染、肺 炎的治疗用药情况进行了评估: 我国不合理用药状况缺乏合理用药标准儿童水样腹泻用药适当的仅占54%;非肺炎-急性呼吸道感染, 用药适当的仅占16 5%;肺炎用药适当的仅占123%;我国血压患病率达272%，人数达1亿多人 。但在现有患者中，由于用药不规范，仅有 不足10%的人病情得到稳定的控制。不合理用药不仅浪费了大量的卫生资源，而 且给患者带来了很大的伤害，而这些伤害多 数是可以避

5、免的。我国不合理用药状况使用不足 使用不足会丧失挽救生命 和改善健康的重要机会如:我国高血压患病率达272%，人数 达1亿多人,目前59的病人得不到合 适的治疗药物;癌症晚期病人得不到足够的镇痛药物 ;用药不合理的三个方面使用不足白内障患者得不到合适的角膜进行角 膜移植;癫痫患者逾千万，接受正规治疗的不 到三成。儿童免疫计划落空、对孕妇的产前保 健开始太晚都是使用不足的事例用药不合理的三个方面使用不足对心脑血管疾病患者，未能进行有效治疗（ 如使用溶栓疗法、阻滞药、阿司匹林及血 管紧张素转换酶抑制剂）。美国近来的一份研究显示在一组老年心梗 患者中，没有用上阻滞药的病例，其继而 发生的2年死亡率比

6、用药者高出75。 用药不合理的三个方面用药不合理的三个方面用药不合理的三个方面使用不足北京阜外医院杨跃进教授指出:目前， 临床治疗心衰中使用ACEI和受体阻滞 剂者不足一半，且剂量只用到目标剂量 的14。这样不仅不能有效地控制心衰 ，而且浪费了药物资源。使用不足医师未能充分使用有效药物的主要原因 ：对心衰治疗的新进展了解不够，对心衰 规范化治疗的认识不足，缺乏对ACEI 和受体阻滞剂治疗价值的认识，认为 长期服药费用较高及过分担心药物的不 良反应等。用药不合理的三个方面使用不足上海11家医院对心衰住院病人的一项回顾性调查 : 1980、1990、2000三年中， 11家医 院治疗心衰 最常应用

7、的药物为:利尿剂（7769%）、硝酸酯类（7526%）和洋地黄类（6043）； 用药不合理的三个方面使用不足血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的 使用率迅速增长，从1980年为 0.68、 1990年38.81增至2000年的70.84；受体阻滞剂在心衰治疗中的应用 ，2000年较以前虽有显著增长，但仍在25 02以下，且使用剂量不足。 用药不合理的三个方面使用过度 指药物的毒副作用对病人的 潜在伤害超过可能产生的效益，使病人 承担了危及生命的不良反应风险。如伤 风感冒等用抗生素治疗无效的病毒感染 。WHO最新的统计表明，在中国有50% 的人生病使用抗生素，但事实上只有 25%的人生病时需要使

8、用抗生素。用药不合理的三个方面西方发达国家医院抗菌药物的使用率为 30%，美国是20%、英国是22%。我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国 药学会的统计是，三级医院70%，二级医院80%， 一级医院90%。在抗菌药物使用上，滥用的问题突出用药不合理的三个方面使用过度 西京医院回顾分析1590例肿瘤病例后认 为:病人的住院时间、抗生素的滥用是导致医 院感染的重要因素。1997年6月至2000年6月住院的1590例肿瘤患 者，经临床、病理及组织化学确诊:其中316例发生医院感染，感染率为1948 用药不合理的三个方面使用过度 感染1次者192例，2次者90例，3次以 上者34例。以呼吸道最多（

9、179例），消化 道（46例）、泌尿道（41例）其他部位感染 （20例），呼吸道感染率为11.26，占医 院感染总例数63.28。316例医院感染从血液、尿、粪、痰、 脓液分泌物、咽拭子等培养出46株细菌， 42.79为革兰阴性菌，21.93%为革兰阳性 菌，3528为真菌。用药不合理的三个方面使用过度 分析医院感染的危险因素是：化疗方案 大剂量的化疗对机体损伤大， 可造成黏膜糜烂、溃疡，医院感染机会随 着化疗强度增强而增加。白细胞减少 化疗后引起白细胞减少，持 续时间越长，感染率越高，医院感染发病 率随白细胞减少而增加。用药不合理的三个方面使用过度住院时间 医院感染最短于住院后3天，最 长发

10、生于122天。住院时间30天者，医 院感染为26，住院时间30天以上者， 发生感染为64。23，提示住院时间越长 ，肿瘤患者的医院感染发生率越高。抗生素应用 1590例患者未用或仅用过l种 抗生素者，医院感染发生率为925， 用过两种以上广谱抗生素者为36.12用药不合理的三个方面使用失误是指未能给病人提供满意的药物治疗服 务。如，选用的药物治疗服务虽然适当 ，但发生了可以预防的并发症；病人并 没有得到服务的全部潜在效益。用药不合理的三个方面使用失误发生了可避免的并发症是重要的使用失 误问题。例如，使用了已知病人的过敏药物而导 致的药害；对孕妇、儿童使用了氨基糖甙类的抗生 素。（据统计，我国1

11、80万聋哑儿童中 ，约100万是用药不当引起的，并且还 在以每年2万4万的速度递增）用药不合理的三个方面与发达国家比较存在的差别1在观念上存在的差别；2政府在卫生事业政策上的差距；3没有合理用药/医疗的标准和考评的指 标；4“以病人为中心”未得到真正落实我国合理用药工作的现状1观念上的差别对医疗事故、用药差错、尤其ADR等问题 ，没有权威性的评估和界定机构，没有系统 、大样本的基础性科学研究，底数不清。医疗卫生系统仍然依靠回避矛盾、隐藏问 题，而不是通过揭露缺点而赢得信任.我国合理用药工作的现状2卫生事业管理“以药补医”:2001年卫生部门综合医院门 诊病人药费占57.7%，检查治疗费占20.

12、1%；住院病人药费占45.5%，检查治疗费占31.6% ；19901998年门诊病人药费平均增长 25.9% ；住院病人获费年平均增长23.7%。2000年药费支付占国家医疗卫生费用的53%我国合理用药工作的现状2卫生事业管理“对医院的评价指标”以硬件为主-大型医疗设备及设备总值-医院规模及规模建设(面积、病房、床位数、集团)-人员数量-设置专业及科室我国合理用药工作的现状心2卫生事业管理“对医院医疗质量的评价指标”以指标为主 -经济收入 -收容量 -床位周转率 -学科带头人(社会兼职、奖项、论文) -其它我国合理用药工作的现状3没有合理用药/医疗的标准和考评的指标我国几乎拿不出符合科学要求的

13、临床实验资料 ，临床用药治疗方案几乎都是转抄国外的资料 。在关于临床骨移植的1400多篇国内外文献中， 有中文文献394篇，但按照“研究论文”的标准 ，不合格论文378篇。我国已发表的随机对照临床实验中符合国际要 求的临床试验不到2%。医疗事故处理条例就遇到了“标准”问题 。我国合理用药工作的现状3没有合理用药/医疗的标准和考评的指标北京、武汉、重庆、广州的 26家医院（一、二、三级医院各1/3），21个零售药店，4个药品仓库。WHO监测和评估方法（调研表、病例采样、实地检测、分析计算）。结果: 各级医院儿科门诊中对腹泻、非肺炎急性呼吸道感染、肺炎的治疗中不合理用药的现象相当普遍和严重。我国合

14、理用药工作的现状3没有合理用药/医疗的标准和考评的指标-儿童水样腹泻口服补盐液 19.6%抗生素 50%抗腹泻药 55%抗痉挛药 10%其它药物 70.8%经一级水平评估：处理适当 5.4%处理不适当 94.6%我国合理用药工作的现状3没有合理用药/医疗的标准和考评的指标非肺炎-急性呼吸道感染抗生素 83.5% 退烧药/止痛药 37.7%咳嗽药/或感冒药 62.7% 其他药 48.8%经一级水平评估：处理适当 16.5%， 处理不适当 83.5%经二级水平评估：处理适当 46.5%， 处理不适当 53.5%我国合理用药工作的现状3没有合理用药/医疗的标准和考评的指标肺炎治疗 青霉素 19.2% 阿莫西林 8.8%复方新诺明 0.4%1种其它抗生素 57.9%2种其他抗生素 22.%7%经一级水平评估 处理适当 12.3%处理不适当 33.1%我国合理用药工作的现状3没有合理用药/医疗的标准和考评的指标2002年4月，首都医药杂志的5名记者，三天 内对北京49家大中型医院进行了一次暗访。5位事先经过体检，证明并无任何呼吸道病症的年 轻女性在这些医院“就诊”时，医生们仅凭“咽痛 ”、“偶有咳嗽”等主诉，就分别作出“上感”、