《8.4.抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案幻灯片》由会员分享，可在线阅读，更多相关《8.4.抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案幻灯片（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗菌药临床应用思路 与制定科学的抗菌方案传染病科华山医院 张永信抗生素研究所华山医院历史沿革 建立于1907年 上海地区中国人自己创 办的第一家医院 原名“中国红十字总会 医院” 1965年命名为“华山医 院”2018/8/172018/8/17树立正确的抗感染思路 菌.药.人.尽早确定致病原规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法针对致病原制定较理想的抗菌方案对抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高患者安全科学的给药方案剂量 途径 次数 疗程 联合用药“理想”抗菌方案 抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全1.抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点耐
2、药革兰阳性菌 万古、去甲万古霉素 替考拉宁 夫西地酸 利福平 磷霉素 二甲胺四 利奈唑胺产ESBLG(-)菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大G(-)菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全感染变化感染变化G- (69.5% ) 肠杆菌科耐药产ESBLsESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱)G(30.5) 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加产ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 2008 56.2% , 43.6% 导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的
3、头孢类 肠杆菌科产ESBLs比例 2008大肠杆菌 56.2% 肺杆 43.6% 奇异变形 16.9%E.coli/ELBLsESBLS感染的用药* 碳青霉烯类* 酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）* 头霉素类* 三、四代头孢不确切非发酵菌是医院感染重要病菌5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116062518440.1% 33.60%33.70% 32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
4、 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 11711369 16612028 302832733905 10319革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌( (株数株数) )非发酵菌非发酵菌( (株数株数) )汪复，等.中国抗感染化疗杂志. 非发酵菌的耐药率绿脓绿脓不动动产产碱伯克 霍尔 德嗜麦 芽黄杆 菌哌哌拉/三 唑唑 替卡/克拉 庆庆大 阿米卡星 环环丙 SMZ TMP23.8 38.1 32.0 17.3 23.888.436.5 54.0 41.1 50.055.83.1 5.3 95.9 95.2 92.36.811.3 71.8 78.4 69.6 15.319.75
5、3.2 31.7 76.0 68.1 22.520.016.0 52.6 72.0 58.5 39.634.8非发酵菌的耐药率绿脓绿脓 不动动产产碱 伯克霍 尔德嗜麦 芽黄杆 菌亚亚胺培 南 吡肟肟 他定 哌酮哌酮 氨苄苄/舒 哌酮哌酮 /舒20.9 15.4 19.4 28.1 12.89.6 42.5 50.0 30.3 13.82.5 91.12.73.61.314.5 15.09.4 38.6 13.697.2 48.0 36.8 42.2 21.868.919.754.924.515.4碳青霉烯类临床重大价值亚亚胺培南美罗罗培南肠肠杆菌科（12637株） 非发发酵菌（9644株）99
6、.4 56.099.3 59.0汪复等, 2007中国CHINET细细菌耐药药性监测监测中国感染化疗杂疗杂 志8（5）：325，2008碳青霉素类主要适应证产ESBLs多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔 感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、 院内感染碳青霉烯类亚胺培南 美罗培南 帕尼培南泰能 Meropenem 克倍宁Imipenem 比阿培南 PanipeneBiapenemG+ + + +肠杆菌科 + + +绿脓杆菌 + + +厌氧菌 + + +对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳稳定性中枢毒性 + + +酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独 特的抗菌作用酶抑制剂 灭活-内酰胺酶
7、酶抑制剂头孢或青头孢或青到达 青霉素结合蛋白头孢或青 可能被-内酰胺酶降解优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷 + + + +不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食单胞菌 + +中枢感染 + +氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS 菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染 、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染 、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑
8、等药 的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严 重感染头霉素二代头孢 + 抗厌氧菌 头孢西丁 Cefoxitin头孢美唑 Cefmetazole头孢替坦 Cefotetan头孢拉宗 Cefbuperazone头孢咪诺 Cefminox主要用于产ESBLs阴性菌感染需氧菌与厌氧菌混合感染案例介绍 一例患者男 62岁来自SARS流行疫区，出现发热 、咳嗽，咳痰、呼吸困难、两肺多叶弥漫性渗出 病变、SARS-COV IgM(+),诊断明确。入院后给 予甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治 疗，20天后病情明显改善而停用阿奇霉素、激素 和机械通气。 2天后患者再次出现发热，呼吸困难，伴有咳嗽，
9、咳痰、胸痛，痰涂片、痰培养有溶血性葡菌球菌 和铜绿假单胞菌生长。先后给予左氧氟沙星、阿 莫西林-克拉维酸、头孢他啶和磷霉素治疗，病情 未见好转。SARS合并曲霉 疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、 痰培养追踪检查。胸部CT出现右肺上叶新月形、 右肺中叶楔形和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌 叶空洞性病灶；连续12天痰涂片发现曲霉菌丝、 痰培养曲霉生长，对氟康唑等耐药。拟诊SARS 合并曲霉 投用伏立康唑首日600mg静脉给药，次日起改为 400mg/日。3周后空洞见闭合，随即改为口服 400mg/日维持，总疗程6周，患者痊愈出院。可 见反复痰液涂片、培养明确病原菌的重要案例介绍患者，男，7
10、2岁。因中上腹剧痛、恶心、呕吐伴发 热半天来院急诊。既往无消化性溃疡及胆囊炎史 ，无类似发作史。查体：体温38.2，神清、神 萎。心、肺（）。腹肌紧张，中上腹压痛明显 ，反跳痛（），移动性浊音（），肾区叩痛 （）。血常规：白细胞13000/mm3，中性粒细 胞84。尿常规（），血淀粉酶明显增高，腹 部B超显示胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为急 性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿q予禁食、胃肠减压；解痉止痛；静滴胰酶抑制剂；头孢噻肟抗感染；维持水、电解质平衡等综合治疗后腹痛等症状似见缓解，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程2周时患者又出现高热伴腹痛，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至180002
11、2000/mm3，中性粒细胞高达90%以上。B超显示“胰腺脓肿”，双肾未见明显异常。先后二次手术，予胰腺脓肿切开并引流，并选用头孢他定2g bid及阿米卡星0.3 bid静滴抗感染未见奏效。患者高热39-40不退，神态萎靡，腹腔引流液呈脓性，量多、达百毫升，且恶臭、并出现手足湿冷、血压下降。血中白细胞居高不降，血肌酐：115mol/L，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常，腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松等）、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等多种抗菌药耐药，仅对环丙沙星中度敏感，亚胺培南高敏。血培养（）阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染
12、 阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲南耐 药，故为产ESBL菌株 脓液具恶臭的特点，加上在腹腔消化系统 ，应想到有厌氧菌参与的混合感染 通常选碳青霉烯类、内酰胺酶复合制剂 和头霉素为选用药急性胰腺炎胰腺脓肿qq根据临床表现特点根据临床表现特点, ,用抗菌药后用抗菌药后感染加重并出现休克,为产ESBLs阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染q即予补充血容量，保持有效循环及水、电解质平衡，并改用亚胺培南1g q8h静滴抗感染，体温稍见下降，血压恢复正常q用药第三天患者病情明显缓解,约2周后稳定MRSA主要抗G+菌药物比较万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强凝固酶（-） 对其他稍差葡稍差 耐药 少 少
