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1、乙肝 中成药中药方剂教研室 王颖芳v病原学乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 v流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫卫生组织报组织报 道，全球约约20亿亿人曾感染过过HBV，其中3.5亿亿人为为慢性HBV感染者，每年约约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发发性肝细细胞癌 (HCC) v我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96% 。v我国现有的慢性HBV感染者约1亿多人，其中慢性乙型肝炎患者约200
2、0多万例。 v HBV是血源传传播性疾病，主要经经血（如不安全注射等）、母婴婴及性接触传传播。v 由于对对献血员实员实 施严严格的HBsAg筛查筛查 ，经输经输 血或血液制品引起的HBV感染已较较少发发生；v 经经破损损的皮肤粘膜传传播主要是由于使用未经严经严 格消毒的医疗疗器械、侵入性诊疗诊疗 操作和手术术，不安全注射特别别是注射毒品等；v 其他如修足、纹纹身、扎耳环环孔、医务务人员员工作中的意外暴露、共用剃须须刀和牙刷等也可传传播 。v母婴传婴传 播主要发发生在围围生 (产产) 期，多为为在分娩时时接触HBV阳性母亲亲的血液和体液传传播 ，随着乙肝疫苗联联合乙型肝炎免疫球蛋白的应应用，母婴
3、传婴传 播已大为为减少。vHBV不经经呼吸道和消化道传传播，因此日常学习习、工作或生活接触，如同一办办公室工作 (包括共用计计算机等办办公用品)、握手、拥拥抱、同住一宿舍、同一餐厅厅用餐和共用厕厕所等无血液暴露的接触，一般不会传传染HBV。v与HBV阳性者发发生无防护护的性接触，特别别是有多个性伴侣侣者，其感染HBV的危险险性增高 。v流行病学和实验实验 研究亦未发现发现 HBV能经经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传传播。 v感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有510发展为慢性感染。 v
4、婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。 v免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ( 常常 106 IU/mL，相当于107拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。 v免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。 v 非活动或低 (
5、非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为13%年。 v 再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeA
6、g阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；v 也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。v 少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。 v 并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。v 但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约9095），少数（约510）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。 v 慢性HBV
7、感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。v 免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。v 肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。v 发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。 v预预防（一）乙型肝炎疫苗预防(二) 切断传传播途经经 v (三)意外暴露后HBV预预防 ： v 1血清学检测检测 应应立即检测检测 HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查查。v 2主动动和被动动免疫 如已接种过过乙型肝炎疫苗
8、，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不进进行特殊处处理。如未接种过过乙型肝炎疫苗，或虽虽接种过过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 40岁者，也应考虑抗病毒治疗 。v （2）对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。v （3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。 v一、干扰素治疗：IFN v二、核苷（酸）类似物治疗：拉米夫定 v三、免疫调节治疗：胸腺肽肽v四、抗炎、抗氧化和保肝治疗 v五、抗纤维化治疗 v2009 EASL
9、（欧洲肝脏脏研究学会）乙肝诊诊治指南中设设定了三个乙肝治疗终疗终 点：（1） 对对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，最理想的治疗终疗终 点是持续续的HBsAg消失，伴或不伴抗HBs抗体出现现。这这关系到慢性肝炎活动动性完全并明确的缓缓解和长长期转归转归 的改善。 v（2） 在HBeAg阳性患者中，持久的HBeAg血清转换是满意的终点，因为已经证实其与预后改善相关。 v（3）未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持HBV DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后，HBV DNA持续检测不到，是另一个最满意的治疗终点。 v路漫漫其修远远兮v52%
10、的初治患者自行停药药、间间断服药药或换药换药，57%的患者发发生病情加重v80%乙肝患者月收入低于3000元，不能承受每月过过千的治疗费疗费 用v摸清抗病毒时机v抗病毒要讲究时机，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗。乙肝病毒携带者即使HBV DNA水平很高，只要肝功能正常，就无需进行抗病毒治疗。但要坚持定期检测，不能掉以轻心。 v坚持长期抗病毒v乙肝病毒生命力非常顽强，至今为止仍没有一种药物能够彻底消灭它。无论是干扰素还是核苷（酸）类似物只能抑制乙肝病毒的复制，短期治疗（1年）停药后，患者的HBV DNA水平都会出现大幅度反弹，这说明乙肝治疗需要“长治”才能“久安”。 v 定期监测和随访 v
11、 第一，定期监测可以判断疾病的进展。乙肝携带者可依此决定是否需要抗病毒，而正在服药的肝炎患者则可了解到疾病的进展。v 第二，通过监测可以尽早发现药物的副作用，及时进行干预防止出现医疗事故。除了常规检查外，乙肝患者还要根据某类药物的特点增加监测项目，例如CK水平、肌酐等。v 第三，监测结果还是检验疗效的“试金石”。如果效果不佳，医生可以根据病人的状况及时调整治疗方案。 v使用中成药治疗乙肝是我国特有的一种治疗方法。 v一定要使用正规的、合法的中成药。中成药剂型包括丸药、胶囊、片剂、冲剂 (颗粒剂 )、针剂等等。目前各地治疗乙肝的中药制剂成千上万 ,但是许多是不正规的 ,也有许多是不合法的 ,正规
12、合法的中成药必须得到省级或国家卫生部医药管理和监察部门的批准 ,只有获得正式批准文号的药物才能上市。 v需在正规的医院、专科医生指导下使用。使用中成药应在正规的大医院进行 ,主要考虑使用过程中的随访和疗效考察 ,使用一个疗程后 ,效果到底怎样 ,需用自动化仪进行肝功系列检测 ,需用酶联免疫、聚合酶链反应技术等方法检测乙肝病毒指标定量的变化情况 ,必要时 ,还要对患者进行肝穿检查。 v一定要认准药物的功能与主治 ,在中医专家辨证后 ,方可使用。中成药多为中药复方组成 ,少者二三味 ,多者十余味 ,每个复方都有一个组方原则 ,适合于某一类或某种类型的乙肝患者使用。v根据中医辨证施治的原则 ,慢性乙
13、肝通常被分成几个中医基本证型 ,如肝郁脾虚、肝肾阴虚、气滞血瘀等 。v一定要遵守注意事项和禁忌证。 v（一） 缓解炎症类药物 v甘草酸制剂： 主要有强力宁、甘利欣和甘草甜素片，还有美能（复方甘草酸苷片）和异甘草酸镁。 v 强力宁具有类肾类肾 上腺皮质质激素的作用，但是没有激素的副作用；利胆，解毒，抑制体内自由基的产产生和过过氧化脂质质的形成，具有降黄疸和氨基转转移酶的作用，可用于治疗疗急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎。副作用偶见见高血压压、水肿肿、低血钾钾等。 v 甘利欣是新一代同类产品的药物，其主要成分是甘草酸二铵。具有较强的抗炎，保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁
14、延性肝炎及慢性活动性肝炎，疗效似略强于强力宁。 严重低血钾症、高血钠症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的患者忌用。妊娠妇女也不宜用， 新生儿、婴幼儿的剂量和不良反应尚未确定，暂不使用。治疗过程中, 应定期监测血压和血清钾、 钠的浓度。在治疗过程中如出现高血压、血钠滞留、低血钾等情况，应暂停给药或适当减量。 v 甘草甜素片 具有皮质激素样作用，具有调节免疫的作用、保肝和抗纤维化的作用。用于急、慢性病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等。具有头昏、恶心、胸闷、口干、乏力、皮疹、低热、低血钾、血压升高、轻度面部或下肢浮肿、体毛增生等不良反应。大剂量应用甘草甜素片可致全身浮肿。长期大剂量应用应监测血钾、血压变
15、化。口服后大部分在胃内分解为甘次酸，易发生类似醛固酮增多症的临床表现。 v美能（复方甘草酸苷片）可以治疗慢性肝病，改善肝功能异常。主要成分是甘草甜素、甘氨酸、蛋氨酸。不良反应有低血钾症、血压上升、钠及液体贮留、浮肿、尿量减少、体重增加等假性醛固酮增多等。对于急慢性肝炎转氨酶升高者疗效较佳，并且具有一定的退黄作用。 v 异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，其主要成分是18-甘草酸，为一种手性植物药。具有抗炎、保护肝细胞膜以及改善肝功能的作用。适用于慢性病毒性肝炎、改善肝功能异常，不良反应较少。甘草酸制剂由于增量或长期使用，可出现低钾血症，增加低钾血症的发病率，存在血压上升、钠和体液潴留、浮肿、体重增加
16、等假性醛固酮症的危险。 v苦参碱 是豆科槐属植物苦豆子的种子中提取的生物总碱，性寒味苦，具有清热利湿、退黄解毒和利尿作用。能缓解肝脏炎症，降酶迅速，停药后可能出现反跳，但是重复应用仍然可能有效，部分报道本品具有抑制乙型肝炎HBeAg复制，有一定的抗病毒作用。 v秋水仙碱 是一种生物碱。因最初从百合科植物秋水仙（Colchicum autumnale）中提取出来，故名，也称秋水仙碱。主要用于病变活动明显的慢性肝炎和肝硬化。 v水飞蓟素 它是一种肝细胞膜稳定剂，可以稳定细胞膜，保护肝细胞不受损害；可以捕捉氧自由基，减轻有毒物质引起的脂质过氧化反应；能够刺激肝细胞内蛋白质的生物合成，促进受损肝细胞复原；具有直接及间接的抗纤维化作用，即可防止肝硬化的出现，又可延缓肝硬化的进程。 v 丹参 有活血化淤、养血安神之功效。近年来研究发现，丹参能改善肝内微循环，降低血液粘稠度，降低肝门静脉压力，调节免疫功能，促进肝细胞再生，抗肝纤维化并使早期形成的肝纤维溶解以及抗肿瘤的作用。能促进肝窦广泛开放，使部分原先休止的肝窦也可开通，提
