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1、急诊医患沟通临沂市人民医院医疗安全管理办公室尹永学1 急诊科是抢救危、重、急症患者的重要场所，也是构成城市急救网络的基本组成部分，在医院医疗服务中占有重要地位。 只有正确把握急诊医疗护理管理特点，不断强化急诊医护人员素质；才能提高急诊服务质量，挽救患者生命，促进患者尽快康复。23 1）保证24小时连续工作制度，交接班制度。 2）不受划区分级医疗的限制。 3）急诊室配备责任心强，技术水平高，临床经验较丰富，有一定组织能力的医护人员，且应相对固定。一、急诊室管理要点4 4)急诊室的一切急救药品，器械，设备应经常保持齐全，并能正常工作。 严格执行“四定制度（定数量，定位置，定人管理，定期检查消毒和维
2、修），并保持其性能良好实用，完好率达100%。5 5)平时应指定一定的数量的医护人员，负责急诊抢救任务。 6)急诊室应建立一套完整的诊疗工作制度。 7)建立抢救工作协调小组。67 1）病情的急危重性 急诊患者大多数是急危重患者，一般晚夜间居多。其病情往往来势凶险，病情危急程度难以估计。二、急诊患者和家属的特征8 部分急危重患者，病势急，病情重，变化快，要求迅速准确判断，立即采取抢救治疗措施。 在这种状况下医护人员如没有良好的服务态度，很容易引起纠纷。910 2）情况的突发性 急诊有时会遇到一些突发事件，如自然灾害、交通事故、各种中毒等，此时常可能有大批伤病员同时应诊，急诊办公室就需要临时集相关
3、科室医务人员，调集各方的力量加入到急诊工作中去。1112 3）求医的紧迫性 急诊患者和家属一般求医心情急切，希望 医生能马上给出明确诊断并对症治疗，及 时采取治疗措施。有些病情较轻的患者， 因为对医学不了解，往往也会非常紧张和 焦虑； 而有些危急的患者则必须采取紧急的相应 措施，才能暂时脱离危险或缓解急症。1314 4）后果的严重性 急诊重症患者多，病情来势凶猛，即使抢 救及时，也会出现一些严重的后果。如一 些患者预后不良或生命危笃；一些患者送 来急诊时就已经死亡或是经过各方抢救仍 然无法挽救的情况。 而部分家属对这些后果没有充分的心理准 备，难以接受事实，将责任推卸到医务人 员身上，从而引发
4、医疗纠纷。1516 1）节奏的紧张性和有序性（突出“急”）。急诊患者大多是急危重患者，救治工作必须争分夺秒，这就使得急诊工作必须时刻处于一个紧张的待命状态。三、急诊工作特点1718 为了做好急诊救治工作，特别是突发事件中成批患者的救治工作，急诊医护人员需要快速的应急能力，严密组织指挥，节奏紧张而有序。 疑难危重患者的抢救和治疗还需要多科室的协作，各科室之间密切而有效的配合。1920 2）诊疗的随机性和规律性（季节性较强）。急诊工作量随机性大，患者的来诊具有不可预见性，常常由于季节、气候、各种流行病、传染病、食物中毒、工业外伤、交通意外等原因，处于超负荷状态。21 急诊患者就诊时间的规律虽然较难
5、掌握，但一般情况下，内科急诊患者上午较少，下班后较多； 创伤急诊患者一般中午少、早晚多。此外，急诊工作还具有一定的季节规律性。22 如冬季呼吸道感染患者多，夏季肠道传染病多，麦收季节手外伤多，冬季下雪天骨折患者多等等。 医院应根据这些规律，安排好急诊的技术力量和物质保证，以便顺利的完成抢救工作。23 3）技术的专业性和全面性（病情复杂）。急诊患者发病急、疾病谱广、病情严重而复杂，往往波及多个器官，因而一方面需要医护人员熟练掌握本专业医疗护理的理论与技术，及时、准确、有效地抢救患者；24 另一方面，医护人员 需要了解掌握临床多个相关学科专业的医 疗护理知识和急救技 能，这样才能抓紧抢 救时间，挽
6、救患者生 命。25 4）矛盾的突出性和尖锐性（协作性强）。 急诊由于部门多、环节多，医患发生摩擦 的机会也就会增加。 同时，患者虽然病情危急，求医紧迫，但 医务人员为了保证治疗的准确性和安全性 ，除一些紧急处理外，必须先详细采集病 史，进行一些必要的检查方可对症下药,这 就造成了医患双方的需求和现实之间的矛 盾。2627 再加上急诊患者在抢救 中病情有时变化很快， 以后不良或生命危笃，家属难以接受，医患之 间的矛盾就比较突出， 一些家属情绪比较冲动 ，矛盾则更加尖锐。28 （一）主动提供医疗服务。 急诊医疗是患者最急需、家属最关心、舆论最敏感的工作，处理稍有不慎，就可能给患者带来不可弥补的损失
7、，甚至会危及生命。四、医患沟通的途径和方法29 因而，急诊医务人员要有强烈的责任意识，严格把握急诊值班医生的资格要求，强调：“首诊负责制”； 耐心询问病史，认真查体，仔细观察病情；及时接诊、会诊，将患者交接给下一个医生时要紧密衔接，交代清楚；3031 遇到同时患有多种疾病的患者时，主动服务，不推诿患者； 在未请示上级医生意见，也未与被转医院联系的情况下，不随便将患者转院； 规范书写病历；强调无菌操作，落实三查七对等等。3233 （二）迅速、果断、准确。 由于急诊患者病情的危重性、突发性、紧 迫性，患者及家属往往心情焦急，希望立 刻得到救治。医务人员应积极果断，分秒 必争，迅速投入到急救工作中去
8、。 在询问病情、查体和安排相关检查时，尽 可能迅速、准确地采取急救措施，紧张而 有秩序地实施各项工作。 3435 只有这样，才能满足患者急诊的迫切需要 ，及时挽救患者的生命，同时使患者及家 属对医务人员产生依赖、信任和尊重。 此外，医院应开设急诊绿色通道，及时将 急重症患者转入病区，争取抢救时间，提 高急诊患者的救治率。 积极有效的诊治抢救是急诊患者及家属的 根本需求，也是急诊医患沟通的关键所在 。 36 案例1、 患者男性，58岁，因左侧上、下肢活动欠佳10小时入某院急诊室。既往有原发性高血压史，未正规降压治疗。 本次发病为劳累后出现口角右偏，左手不能持物，左上肢不能上举，左下肢不能行走，说
9、话吐字不清。37 查体：痛苦面容，T37，P80/s,R20/s, BP170/100mmHg,颈软，左侧鼻唇沟浅，伸舌稍左偏，左侧上下肢肌力4级。 在进行头颅CT检查途中急诊电梯发生故障，将病人腰部挤压在电梯中，病人大声呼喊，疼痛难忍，面部青紫。 38 经院总值班全面协调，电梯检修人员、110 民警赶赴现场，紧急处置，30分钟后电梯修好，病人家属情绪激动，殴打医院总值 班。 当班急诊医务人员不计个人得失，在总值 班的指挥下全力救治病人，除迅速进行头 颅CT检查外，对可能夹伤的胸部、腹部分 别进行胸部X光拍片及B超检查，39 对病人采取多科会诊，经进行降压、保护脑组织、镇静、心电监护等多项救治
10、措施。 次日晨病人病情稳定，醒来说话正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢运动灵活有力，家属向总值班及当班医务人员表示道歉及感谢。40急 诊 内 科41 （三）各科协作配合。 急诊中，一些突发重大事件的患者往往病情复杂严重，常渉及到多系统多器官的病变，因而一方面需要急诊医生具备多科的综合医学知识；42 另一方面要求急诊各科室积极紧密的协作配合，用系统性、全局性的观点研究急诊疑难危重患者的病情，并在第一时间采取最佳的治疗措施，对患者进行全方位的诊疗，使之得到及时、全面、有效的治疗。 43 科室间的团结协作是急诊抢救的重要保障，也是一个医院急救能力和综合管理水平的重要体现，而在这方面出现的问题也往往是医
11、患矛盾比较集中之所在。 如科室间的相互推诿，科室间的衔接滞后，科室间的综合分析诊断水平欠缺等等。44 （四）讲究沟通艺术。 现代急诊服务除了做到更快、更有效，还要求能更舒适、更人性化。 对初次来院急诊的患者，医务人员在接诊时要用和蔼的语言，多向患者解释，使患者感到亲切，消除患病的恐惧感，并迅速分诊，让患者及时诊疗； 45 对重症绝望的患者，医务人员要耐心疏导，用自己的语言行动去感化患者，把患者当成朋友，尊重他们，安慰他们，鼓励他们，帮助他们，并通过医学知识的宣教，做好心理疏导，排除其心理负担，建立起接受治疗的最佳心理环境和身体应激状态，促进患者早日康复； 4647 意外死亡的患者，如由于车祸、
12、猝死或其他疾病突然死亡，其家属面对突如其来的打击，心理承受不了，医务人员要用亲切的语言和温和的态度去关心帮助他们，使其控制住感情的冲动。48 案例2、患者女性，55岁，小学教师，经济情况一般。因发热、咳嗽、咳痰三天来院呼吸科就诊。 当时为上午10点钟，患者持5号挂号单要求呼吸科医生为其就诊，当班医生未按序号就诊，使患者等待约半小时。49 接诊过程中医生询问病史简单，未做血常规、胸透等检查，开具“左氧氟沙星”静脉输液3天。 第二天患者四肢出现少量皮疹，病人询问另一名呼吸科医生，医生未予正面回答，要病人问接诊医生。50 次日上午患者全身皮疹、瘙痒难忍、结膜充血，皮肤科就诊，诊断为“药物性皮炎”给予
13、停用“左氧氟沙星”、使用激素、使用外用药等处理，3天后皮疹消退，患者对门诊管理及呼吸科医生的服务质量及药品质量提出质疑与投诉。51 1、患者持5号挂号单，在上午10时此号已在前，医生未按规定，让患者等了半个小时，心理上感到不悦，认为医院管理上存在问题。该案例存在以下四点争议52 2、患者身体不适前来就诊，目的就是向医生讲明病情，及时得到对症治疗，但接诊医生病史询问简单，又未进行相关的检查就开具治疗药物，患者心中会起疑惑，对医生产生不信任感。53 3、静脉输液3天出现皮疹，患者感到焦虑，对病情有些恐惧，同时由于对前次接诊医生已产生不信任感，遂向另一名呼吸科医生咨询，但未得到满意的答复，于是对呼吸
14、科医生的服务质量产生不满。54 4、皮肤科医生诊断患者皮疹为“药物性皮疹”，患者遂对此前所用药物“左氧氟沙星”产生怀疑，联想自己以前从未有过敏现象，便对药品质量产生怀疑。55 （五）认真交代病情 急诊医患矛盾比较突出和尖锐，因而医务人员要充分认识急救中潜在的纠纷和法律问题，提高执行各项规章制度的自觉性，要以高度的责任心投入工作。5657 医务人员的语言、表情等都应得当，抢救中要用恰当、严肃的言辞及时向家属交待病情的变化情况和治疗方案，取的患者和家属的理解和配合。58 案例3、患者李某，因产后大出血送入某三级医院救治，病情好转后带药出院，医生叮嘱患者定期门诊复查。 此后李某在门诊确诊为“席汉氏综
15、合症”，用激素替代治疗。59 但门诊病历中并没有该病需要长期服用激 素治疗的医嘱，医生也没有向患者交待。 之后患者多次自行停药，致病情加重。 患者将医院告上法院，在法院的委托下， 进行了医疗事故技术鉴定，结论为医院无 过失行为，医疗行为与患者的人身损害之 间不存在因果关系。60 但法院认为，患者确诊后，医院没有履行告知患者需要终身服用激素的义务，患者因为医生没有告知持续服药的重要性而多次自行停药，导致脑器质性损伤的损害后果。最后法院支持了患者2万元赔偿的主张。61 （六）如实记录抢救经过 如实记录抢救经过，准确判断、认真描述 接诊时患者的情况、接诊时间、通知医师 时间及医师到达时间、进行抢救时
16、间等。 尊重患者的知情权和选择权，对重要的检 查治疗和危重病情交待，不仅要有书面记 录而且要有患者或家属的签字。62 如实记录病情和抢救经 过是处理医患纠纷的重 要法律依据，完整准确 的资料是保护医护人员 自己的需要，也是患者 家属的需要，同时也是 进行科研活动的原始资 料。63 案例4、患者叶某因腹部疼痛到县人民医院 就诊，医院安排她于2012年月日做结肠镜检查。 月日上午做完检查后不久，叶某便感 到腹部疼痛和腹胀，随即被安排住院治疗 。 当天晚上，叶某病情恶化，并于第二天凌 晨死亡。 64 事件发生后，叶某的丈夫及其子女发现医 院对病历记录进行多处涂改和添加。为此 ，他们请求法院判令医院赔偿万余元 。 法院审理后认为，医院书写的病历应当遵 循客观、真实、准确、及时、完整的规则 ，严禁涂改、伪造病历资料。 65 在本案中，医院涂改病历，无法提交真实 的病历，
