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1、北方医院核心医疗工作制度韩善林核心工作制度的内容：三级查房制 度、医嘱制度、查对制度、会诊制 度、转院转科制度、病例讨论制度 、值班交接班制度、首诊负责制。一、三级查房制度： 科主任、主任医师（含副主任医师 ）；主治医师；住院医师科主任、主任医师（含副主任医师 ）查房： 每周查房12次。重点是审查和决 定急、重、疑难患者及新入院患者 的诊断及治疗计划；决定重大手术 及特殊检查及治疗等。主治医师查房： 每日查房一次。内容包括：系统了 解主管住院患者的病情变化，检查 医嘱执行情况及治疗效果，特别要 对新入院、手术前后、危重、诊断 未明确、治疗效果不佳的患者进行 重点检查。住院医师查房：每日上、下午
2、至少各一次。系统巡 视危重、疑难、待诊断、新入院、手术 后患者，检查所管患者的全面情况；随 时观察病情变化并及时处理；检查化验 报告单，分析检查结果，提出进一步的 检查和治疗意见；征求患者对治疗、护 理、生活等方面的意见。对于危重患者，住院医师应随时观 察病情变化并及时处理，必要时可 请主治医师、科主任、主任医师临 时检查患者。二、医嘱制度1.下达与执行医嘱的人员，必须是在医院注 册的执业医师和执业护士。 2.开医嘱用蓝黑墨水书写，字迹清楚并签全 名。药物应写全名，不得简写。在抢救和手 术中，下达口头医嘱时，由经治医师下达， 护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事 后经治医师须及时补记医嘱。
3、3.医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红 笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士 交代清楚。医嘱要按时执行。三、查对制度医嘱查对、服药注射处置查对 、输血查对、饮食查对、手术查对 、供应室查对、药剂科查对、检验 科查对、病理科查对、影像科查对 、特殊检查室在临床诊疗过程中，须严格确认患 者身份，履行“查对制度”，至少同 时使用姓名、住院号（门诊号）两 项核对患者身份。服药、注射、处置查对 1.服药、注射、处置前必须严格执行“三查九 对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作 后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、 浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。 2.易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给
4、 药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果， 皮试阴性方可应用。输血查对 血样采集查对 发血取血查对 输血查对1血型鉴定和交叉配血试验，血库工作人员要“ 双查双签”，一人工作时要重做一次。 2下列情形，一律不得发取：（1）标签破损、 字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3） 血液 中有明显的凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色 ；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒 ；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或 交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色； （8）过期或其他须查证的情况。 3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血 记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血 袋送回血库，至少保存24小时
5、。饮食查对（略）手术查对（含介入或有创操作） 1.手术前遵照手术安全核查制度的 相关规定进行医师、麻醉师、手术室护 士的三方查对。 2.凡进行体腔或深部组织手术时，应严 格执行清点查对制度，清点物品数目不 符时，不得关闭体腔或交接班。供应室查对 1.回收后的器械物品：双人查对名称、 数量、初步处理情况及完好程度。 2.清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度 及配制时间、浸泡消毒时间。 3.灭菌前：查对器械敷料包装规格是否 符合要求。灭菌后：查试验包化学指示 卡是否变色、有无湿包。 4.发放各类灭菌物品时：查对名称、数 量、外观质量、灭菌标识等。药剂科查对 1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名 、
6、性别、年龄、处方日期。 2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含 量、配伍禁忌。 3.发药时，实行“四查、一交代”：即查对药 名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是 否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否 相符；查对药品包装是否完好、有无变质。 安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是 否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及 注意事项。检验科及分子实验室查对 病理科查对 影像科及核医学科查对 特殊检查室（神经特检、心脏特检 、内镜、肺功能等）查对四、会诊制度 会诊包含院内会诊、院际会诊院内会诊分为院内常规会诊、院内 大会诊及院内急会诊。出现以下情况时，必须申请医务科 组织院内大会诊： 1.临床确
7、诊困难（一般入院后超过3天不能确 诊）或疗效不满意的； 2.疑难、危重病例； 3.拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（ 超过3个专业）的病例； 4.出现严重并发症的病例； 5.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠 纷的病例。2.常规会诊，会诊医师应由主任（副主 任）医师、主治医师担任；院内大会诊 ，会诊医师应由主任（副主任）医师担 任；点名会诊被点名会诊医师应及时参 加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀 请参与第二次会诊专业，应安排主任、 副主任医师担任；紧急会诊可由总住院 医师或值班医师先行处理，根据实际情 况请示上级医师指导或由上级医师随后 到达现场处理。3.组织院内大会诊时，申请会诊科 室
8、必须提前一天向医务科递交院 内大会诊申请表。组织会诊科室 须提前做好会诊准备；受邀会诊专 家须按时到达会诊地点，认真负责 地完成会诊工作。4.常规会诊应在24小时内完成；紧 急会诊应在10分钟内到达现场；院 内大会诊应在指定时间内到达。点 名会诊按照邀请科室时间尽早到达 。院际会诊 1.邀请院外专家会诊 由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征 得患者（或其家属）同意并签字后，填写 会诊邀请函，报医务科审批备案后方可执 行。 2.受邀外出参加会诊 外院拟邀请医院医师会诊时，相关人员在不影响 正常工作的前提下合理安排，填写医师外出会诊 登记表，到医务科备案。 会诊结束后，医师应当在返回医院2个工作
9、日内 将医师外出会诊登记表送交医务科。 医师未经许可私自以医院名义赴外院会（坐）诊 者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案 ，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律 处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、 事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。五、转院、转科制度 转科制度1.住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范 围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊 并同意转科后，可办理转科手续。2.主管医师要仔细检查，完善患者在本科住 院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录和 转科医嘱。转出病区时，由本病区工作人员陪送 到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人 员交接，保证治疗的
10、延续性。 3.转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达 医嘱并书写转入记录。转院制度 1.限于本院技术设备条件，不能满足患者诊 治需求的，可转院。急性传染病、麻风病、 精神病不得转外省治疗，需按照上级卫生行 政部门要求转入指定医疗机构。 2.如患者病情危重，途中可能出现病情加重 或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险 过后，再行转院。转院前应完善各种病历资 料，并安排医护人员陪护，同时携带病历摘 要。 六、病例讨论制度 临床病例（临床病理）讨论 术前病例讨论 疑难、危重病例讨论 死亡病例讨论 出院病 例讨论临床病例（临床病理）讨论 医院应选择适当的在院病例举行定期或不定 期的临床病例（临床病理
11、）讨论会。目的在 于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确 治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。术前病例讨论 1.术前讨论应在术前72小时内完成。 2.凡二级以上手术以及新开展的手术，均应 进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行 术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含 主治医师）确定手术方案，三级及四级手术 由副主任医师以上（含副主任医师）确定手 术方案。3.术前讨论时，主管医师应做好各项准备工 作，做好讨论记录。参加人员应对手术指征 、手术方案、术中可能出现的风险及防范措 施、术后观察和护理要求等提出针对性意见 和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结 并确定手术方案。疑难、危重病例讨论 疑难
12、、危重病例讨论适用于以下情况：入院1 周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院 期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案 的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区 首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多 科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其 他病例。死亡病例讨论 凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求 在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完 成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成 。七、值班、交接班制度 包括 医师值班、交接班 护理值班、交接班医师值班、交接班 1.各科室必须设有值班医师。值班医师必须 具备独立处理医疗突发事件的能力。值班期 间严格执行正副班医师制，正班医师必须在 病区留宿；副班医
13、师接到通知后必须在10分 钟内到岗。值班医师遇有疑难问题时，应及 时报请上级医师处理。值班医师值班期间如 因公必须短时间离开病区时，必须向副班医 师和值班护士说明去向以保证联络。2.交接班内容应包括：新入院患者、危重患 者、当日手术患者等。各科室医师在交班前 应将上述患者的情况和观察注意事项记入医 院统一发放的交接班记录本中，并做好床头 交班工作。值班医师接班后必须巡视病房， 了解患者情况，根据病情变化和处理工作及 时作好值班期间的病程记录，记录时应注明 时间。科主任应定期检查交接班记录本并审 核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保 存。护理值班、交接班 1.各病区应安排护理人员昼夜值班，值班
14、人 员应坚守工作岗位，有效履行职责。 2.各护理单元在正常科学合理排班的情况下 ，设立护士长值班，值班人员必须保证电话 24小时畅通，在接到电话后10分钟内到位。 八、首诊负责制 1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室 ，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转 院和转科等工作负责，并认真书写病历。 2.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负 责实施抢救。组织相关科室会诊或报告主管部门组 织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师 应陪同或安排医务人员陪同护送。 3.两个科室的医师会诊意见不一致时，由首诊医师 负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决， 不得推诿。4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢 救，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救 时机。首诊医师抢救急、危、重症患者，在 患者稳定之前不宜转院，对需要转院而病情 允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医 疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对 病情记录、途中注意事项、护送等均须作好 交代和妥善安排。 5.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中 未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊 医师、当事人和科室的责任。谢谢大家！
