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1、术后脑功能障碍王 怀 泉n某患者急性化脓性胆管炎，感染性休 克，血压80/60 mmHg，心率 140bpm，行急诊手术，行气管插管 全身麻醉，麻醉维持不平稳，血压偏 低，术后不醒，未拔管送入ICU。术 后苏醒延迟的原因是什么呢？ 临床表现n麻醉手术后精神和情感改变n麻醉手术后意识恢复障碍提高病人围术期舒适性提高手术病人存活率维持病人生理状态平稳为手术提供良好工作环境术前紧张插管切皮术中牵拉术后疼痛术后精神功能障碍：术 前无精神异常的病人受围 术期各种因素影响，术后 出现大脑功能活动紊乱， 导致认识、情感、行为和 意志等精神活动不同程度 的障碍。麻醉手术后精神和情感改变病 因n手术部位 n麻醉
2、药物 n术中知晓（awareness）n体外循环术中空气栓塞 n术前合并精神和情感障碍 n其他 n基础疾病（一）全身各种躯体疾病（二）水、电解质和酸碱紊乱1、脱水或水过多2、电解质紊乱3、酸碱平衡失调（三）脑器质性疾病n麻醉及术中管理（一）麻醉方法和药物1、麻醉方法2、麻醉药物 （1）术前用药 （2）吸入麻醉药 （3）静脉麻醉药（二）麻醉期间生理状况1、低氧或过度通气2、低血压或低脑灌注3、术中知晓（三）体外循环n心理因素1、医患关系2、术前病史3、性格特征n其他1、年龄2、术后感觉剥夺的环境因素和持续疼痛3、麻醉后精神障碍4、术后心因性反应5、人工呼吸综合征临床表现分裂样行为改变：麻醉苏醒即
3、刻或清醒后 2448小时，表现为抑郁、噩梦麻醉后兴奋：麻醉苏醒时，烦躁、定向力障碍、哭 喊、呻吟或无理性言语。心理改变 麻醉清醒后一段时间，表现为痴呆症、神经官能症 和精神病行为等。 脑综合征：将感觉（包括定向力）障碍、记忆、判 断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为 脑综合征。可逆。 特异性改变（PTSD）术后数日渐进或突然出现，表现为反复经历创伤过 程、正常情感麻木消失、高度警觉。预防和处理n重视术前随访n合理进行术前用药 n对症处理 麻醉手术后意识恢复障碍n 包括苏醒延迟和神经损害，其原因分为 三类：麻醉药的残余作用、代谢性脑病和 神经功能受损。麻醉药物的残余效应 药物的残余效应 中
4、枢神经系统敏感性增加 蛋白结合减少：合并使用与血浆蛋白结合率高 的药物；低蛋白血症； 麻醉药排泄延迟：脑组织中麻醉药物浓度脂溶性高的药物苏醒早期增加心排量通气量不足 肝代谢功能的降低：高龄、婴幼儿、营养不良 、低温和同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物 肝代谢功能降低 苏醒延迟。代谢性脑病 肝脏疾病 肾脏疾病 内分泌和神经系统疾病 严重肾上腺皮质 功能不全；慢性舞蹈病 呼吸衰竭 二氧化碳麻醉 脑脊液酸中毒 pH7.25时 低血糖 高渗综合征 高渗高糖性非酮症昏迷 电解质紊乱 低温和高温 冷麻醉和热中风 神经毒性药物神经损害n脑缺血 脑血流自身调节机制高龄、动脉硬化、糖尿病体位不当 椎动脉、颈动脉
5、受压 脑缺血 n脑出血 气管插管应激；溶栓疗法或抗凝（体 外循环）n脑栓塞 空气 心脏手术颗粒性物质 心脏手术、骨折手术 n缺氧 临床诊断与治疗n意识水平判断n对因治疗Glasgow昏迷评分法睁眼反应 呼唤反应 运动反应自发的 4 回答正确 5 遵命运动 6呼唤后 3 回答错误 4 刺痛时定位 5刺痛后 2 词语不清 3 刺痛时躲避 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3无反应 1 刺痛时肢体过伸 2无反应 1分级 意识水平清醒 意识清楚嗜睡 精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题朦胧 轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不 正确，检查时不能合作半昏迷 意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝 的反应，对疼痛刺激有反应（痛苦表 情），角膜反射存在，有咳嗽及吞咽动作昏迷 意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射 减弱或消失，多无咳嗽及吞咽动作对因治疗nPACU未醒病人 通气氧合（测定分钟通气量 ，抽取动脉血进行血气分析）-体温-血糖 、尿酮体-血流动力学（脑灌注）-血清电 解质、血浆渗透压-肝肾功能、内分泌n代谢性脑病与脑血管意外相区别n高渗综合征n特异性拮抗剂 纳络酮芬太尼毒扁豆碱东莨菪碱氟马西尼咪唑安定
