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1、子宫内膜异位症(Endometriosis, EM)病史介绍患者 崔化凤 57岁 已婚 平素月经规则，绝经已3 年，下腹部坠胀不适1月余，无明显阴道流血，曾于一 个月前在当地医院就诊，B超提示卵巢囊肿，予抗炎治 疗后好转（具体不详），12.11号妇幼保健院B超示右侧 附件区囊性包块（5.2*5.3*5.6cm），12.11日肿瘤标记 物CA199：48.4U/ml， CA125(-)于12月11日入我院要求 手术治疗，拟“盆腔包块性质待查（卵巢囊肿？）。患者入院时T：36.4C，P：80次/分，R：20次/分 BP：130/80mmhg神志清楚，体检：腹平软、未触及异常 包块，全腹无压痛及反跳
2、痛，腹水征（-），妇检：外 阴：已产式；阴道：畅；宫颈：轻糜，充血；宫体：平 位，常大；附件：右侧附件区触及直径约5cm包块，质 韧，界限尚清，左侧（-）宫旁：（-）NS(-) 血常规、 凝血四项、血生化、尿常规均无异常，给予加强宣教， 积极完善术前准备。病史介绍患者于12.24.上午在连硬外麻下行“经腹右侧附件切 除术+子宫肌瘤剜除术”因术中探查发现阑尾增粗（直径 1.5cm）外科会诊后给予阑尾切除术，患者于11:15返回 病房，神志清楚，血压124/82mmHg，脉搏80次/分，切口 干燥，保留导尿通畅，24h尿量约2500ml，术后遵医嘱给 予抗炎、止血、营养补液治疗，嘱患者暂禁食水，加
3、强 术后宣教。术后第一天，患者T：37.6、P：80次/分、R：20 次/分、BP：130/80mmHg，切口干燥，无阴道流血，遵医 嘱拔出尿管，小便自解，肛门未排气；术后第二天， T36.8 ， P：84次/分、R：20次/分,切口干燥，继续 遵医嘱给予抗炎、止血、补液治疗，并协助患者床边活 动。术后第三天，患者切口干燥，肛门已排气，复查尿 常规示：酮体（+）医嘱予以营养补液支持治疗。现患者切口无红肿渗出， T：36.6、P：80次/分 、R：20次/分、BP：123/80mmHg，日常生活自理，于今 日出院。一、概念二、病因三、病理变化四、临床表现五、诊断六、治疗七、护理八、随访子宫内膜异
4、位症一、概念是妇科常见疾病之一，其发病率近年明 显增高，多见于生育年龄妇女，发病年龄 ：30-40岁，多数异位于盆腔内生长功能宫腔以外的部位子宫内膜主要类型三种类型: 卵巢型 腹膜型 深部结节型早期-红色病变 中期-棕色病变 晚期-白色病变形态斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘 连依照目前美國生殖醫學會，分為輕微、輕度、中度、 重度分 級點 數部 位自然懷孕 機率 1-5點表淺的在腹腔、骨盆腔不變，與常 人同6-15點或深或淺的附著於腹腔、骨 盆腔、兩側卵巢、子宮後穹 隆處70%15-40點深度的附著在腹腔、骨盆腔 、兩側卵巢、子宮後穹隆處 並有沾黏現象40%-50%40點以上 卵巢深部的內膜異
5、位瘤、重 度沾黏、子宮後穹隆完全阻 塞或卵巢的沾黏30%但經過 治療可 提昇 至40% 子宫腺肌症（病）子宫腺肌症: 是由子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变。病理上见子宫肌层肥厚，肌壁间有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，伴平滑肌纤维增生 二、发病机制 子宫内膜种植学说 体腔上皮化生学说 淋巴及静脉播散学说 免疫学说 遗传因素子宫内膜种植学说 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 经血逆流 输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 剖宫取胎术后腹壁切口 分娩后会阴切口医源性播散淋巴及静脉播散学说子宫内膜碎屑通过淋巴或静脉播散种 植，可造成远隔器官的内子宫内膜异位 症，如肺、胸膜手、大腿的皮肤和肌肉病 灶等。体腔上皮化生
6、学说卵巢的表面上皮、盆腔腹膜、胸膜 均起源于体腔上皮淋巴及静脉播散， 反复受经血、激素或慢性炎症的刺激 可以化生为子宫内膜样组织，形成子 宫内膜异位症。免疫学说有人认为子宫内膜异位症可能是一种自 身免疫性疾病。目前认为子宫内膜异位症 患者既可有体液免疫，即B细胞应答反应增 强，亦可有细胞免疫，即T 细胞免疫功能不 足。遗传因素临床观察发现，有家族病史的人 患此病居多。体质因素中如肥胖、 超重、身长过高等亦有一定关系。异位子宫内膜子宫内膜出现的部位 三、病理变化 基本病理变化基本病理变化异位内膜卵巢激素的变化周期性出血周围纤维组织纤维组织增生和粘连粘连形成，病变区出现紫褐色斑点或小泡，或大小不
7、等的紫蓝色紫蓝色实质结节或包块，巨 检 卵巢（巧克力囊肿） 约80患者病变累及一侧卵巢， 其中50同时波及双侧 卵巢。 腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉 灶 输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。 宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。病理变化 镜下检查 1、子宫内膜上皮内膜上皮、内膜腺体内膜腺体或腺样结腺样结 构构、内膜间质内膜间质及出血。 2、少量内膜间质细胞内膜间质细胞即可确诊。四、临床表现症状1、下腹痛和痛经下腹痛和痛经2、性交不适3、不孕不孕4、
8、月经失调四、临床表现腹壁疤痕及脐膀胱经期或前后直肠腹痛 便秘 便血急腹症周期性局 部肿块 及疼痛尿路 刺激 征、 血尿四、临床表现体征A、子宫后倾固定后倾固定 B、痛性结节C、囊性偏实不活动包块 D、紫蓝色紫蓝色斑点、小结节诊 断1.病史 询问的重点是月经史 、孕产史、家族史及手术 史。特别注意疼痛或痛经 的发生发展与月经和剖宫 产、人流术、输卵管通液 术等手术的关系。 2.妇科检查 双合诊检查、三合诊检查 。盆腔子宫内膜异位症时子宫多为后位， 活动度不良或固定；宫骶韧带和后穹隆有 触痛性结节为特征性的体征；卵巢子宫内 膜异位症者，在附件区可触及与子宫或阔 韧带、盆壁相粘连囊性肿块，活动度差，
9、 往往有轻度触痛，囊肿一般小于10cm.3.腹腔镜检查 是目前内异症诊断的最佳方法。在腹腔镜 下见到大体病理所述典型病灶，诊断可基本成 立。特别是轻、中度子宫内膜异位症、可疑内 异症造成的不孕和慢性盆腔痛、妇科检查有盆 腔触痛性结节，而B型超声检查又无阳性发现 的患者，有条件的应将腹腔镜作为首选确诊方 法。腹腔镜也是治疗子宫内膜异位症最常用的 方法。 辅助检查 影像学检查：B超X线检查盆腔CT及MRI其它辅助检查CAl25值测定 抗子宫内膜抗体治 疗一、目的缓解疼痛 去除内膜异位病灶恢复正常解剖 恢复生育功能二、治疗方法选择根据病人 年龄 生育要求 症状的严重性及病情考虑子宫内膜异位症的治疗1
10、.随访观察2.药物疗法手术治疗保守治疗保守性手术半根治手术根治性手术病变轻微、无症状或 症状轻微着一般可每数月随访一次， 如痛经可用消炎痛观察治疗方法假孕疗法 高效孕激素疗法 假绝经疗法 GNRH- 内美通 孕三烯酮性激素疗法 药物治疗作用机制抑制卵巢功能对抗雌激素异位内膜增殖停止药物治疗药物疗法：1）口服避孕药 雌孕激素复合片,长期 连续服用使异位内膜出现蜕膜样变，局 限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗 法。用法每日1片,连用6-12月药物治疗 孕激素:机理 使异位的内膜萎缩,费用低 常用药物 甲羟孕酮30mg,qd,po. 炔诺酮mg,qd,po 甲羟孕酮针150 mg,im 每月1次,连
11、用6个月 孕激素受体调节剂:米非司酮 25-100mg,qd, po,3-6个月 孕三烯酮 有抗孕激素、雌激素、抗性腺效 应 2.5mg,每周服2次,连续6个月 内美通药物治疗 达那唑 （ danazol）为合成的17乙炔睾 酮衍生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下 丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合 成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有 可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内 膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称 为假绝经疗法。 适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显 或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持续 服药六个月。副反应，男性化表现，多能耐受。 应自
12、月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。药物治疗 促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a） 长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激 素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用 ，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢 分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此 疗法为“药物性卵巢切除” 亮丙瑞林戈舍瑞林 天注射次 连用次，副作用为低雌激素的绝经期症 状。反加疗法保守性手术半根治手术根治性手术用于年轻、有生育要求者。保留 子宫及附件只是切除病灶，分离 粘连，重建卵巢，修复组织。 无生育要求，病灶严重，年龄较轻 者（45岁），可行子宫和病灶全 切，尽可能保留一侧正常的卵巢组 织，以避免绝经期
13、症状过早出现。 年龄接近绝经期（ 45岁），尤 其病情重，有过复发者，应实行 全子宫及双侧附件切除。子宫内膜异位症的治疗保守性手术（保留生育功能） 术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥 除 术后复发率：1545； 再次手术率：1025； 有效率：8090。保守性手术1）腹腔镜手术：通过腹腔镜检查，可明确诊断，可用特种 设计的刀、剪、钳等进行病灶切除，分离粘连。在腹腔 镜下还可行输卵管通液检查。 2）B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹 腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治 疗。 3）剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者。手术分离 粘连，挖除卵巢子宫内膜样囊肿，尽可能保留正
14、常的卵 巢组织，如病灶仅限于一侧且较重，另一侧正常，有人 主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后 的妊娠率高。还可做简单子宫悬吊术。腹腔镜下的手术疗法完全达到与剖腹手术相 同的疗效，而在许多方面明显优于剖腹术，优点 表现为创伤小、恢复快、出血少；盆腔视野清晰 ，能发现开腹不易发现的微小病灶并可以用电烧 灼、电凝、激光切除，不易损伤周围脏器；对不 孕者可同时进行输卵管通液术；可使诊断和治疗 一次性完成。总之，卵巢子宫内膜囊肿的腹腔镜 治疗，是一种安全、有效、优于开腹术的治疗方 法。腹腔镜下手术治疗对于盆腔内严重粘连、期内膜囊肿 病灶开展的热浴疗法等新方法新技术 ，此法能有效地破坏病灶而
15、不损伤正常的 卵巢组织及影响其生理功能，即使作为一 种姑息性治疗方法，其也可以获得充分缓 解的时间，保留根治手术的足够余地。 腹腔镜下手术治疗腹腔镜行异位囊肿热浴治疗在腹腔镜下对卵巢子宫内膜异位囊肿 的治疗主要采用囊壁剥离或囊肿切除术， 而当盆腔内有严重致密粘连时，囊肿剥离 或切除困难，我们采用双极电凝钳为加热 源在囊腔内加热液体，以热效能破坏囊壁 病灶，减少副损伤的发生，达到良好临床 效果。半根治性手术（保留卵巢功能） 术式：切除子宫，保留卵巢或切除一侧附 件 有效率：80。 术后35年复发率：1340。 再次手术率：20。根治性手术 术式：全子宫双附件切除，所有病灶切 除 术后复发率：极少，仅1.1。卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留 亦将逐渐萎缩退化以至消失。其它治疗方法 介入疗法 不孕的治疗：手术后年内妊娠率最高，术后尽早怀孕，如仍不能怀孕，可行试管婴儿 放射治疗 药物与手术联合治疗：先药物后手术，先
