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1、使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 摘要: 报告自 1997 年 2 月至 1998 年 12 月，18 例恶性胸腔积液患者施 行胸腔镜下滑石粉胸膜固定术的护理特点： 加强心理护理；完善术前准备；术后密切观 察生命体征变化；加强呼吸道管理；采取胸 腔负压引流；降低手术并发症等，为胸腔镜 胸膜固定术的护理提供经验。 key words malignant pleural effusions video-assisted thoracoscope surgery(vats) pleurodesis nursing 恶性胸腔积液是恶性肿瘤侵及胸膜的常 见晚期表现。传统的诊治方法是反复胸腔
2、穿 剌抽液、胸腔内注药等，但疗效差，不良反 应大(胸痛、发热)，消除胸水的成功率低。 我科自 1997 年 2 月至 1998 年 12 月，应 用胸腔镜术(vats)对 18 例恶性胸水患者进 行滑石粉胸膜固定术，取得满意效果，现将 护理体会介绍如下。 1 临床资料 本组男 6 例，女 12 例。肺癌胸膜转移 8 例，乳腺癌胸膜转移 6 例，恶性间皮瘤 2 例，卵巢癌和胃癌胸膜转移各 1 例。年龄使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 岁，平均 62.8 岁。大量胸腔积液 (1000ml 以上)15 例；中等量积液 (5001000ml)2 例；少量积液(500ml 以下) 1 例。
3、血性积液 16 例；渗出性积液 2 例。 单侧积液 17 例；双侧积液 1 例。本组有 16 例伴有不同程度呼吸困难。 2 治疗效果 18 例手术均在全麻双腔气管插管下进 行，健侧肺通气，术中吸尽胸液并作活检， 然后喷入滑石粉，使脏、壁层胸膜粘连固定， 从而消除胸水。术后胸腔引流 24h 胸液量 少于 100ml 后拔管。引流时间为 48120h，平均 76h。手术成功 16 例；2 例未成功原因为术中见肺不能膨胀，虽喷入 滑石粉，但术后胸腔引流液不减少，胸部 x 片见病肺不张而于术后第 5 天拔引流管。 本组无死亡，其中 5 例发热在 38.5 左右，均于一周内消退。随访 216 个月， 1
4、6 例固定成功者随访无胸腔积液复发。 3 护 理 3.1 术前护理 3.1.1 心理护理 使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 期表现。病程长，经反复胸腔穿刺抽液等处 理后胸水仍不能得到控制，并且影响呼吸功 能，伴有不同程度呼吸困难，极大影响患者 生活质量。因而患者大多悲观绝望，失去了 治疗信心，虽然愿意接受 vats 手术治疗， 但顾虑较多，担心手术治疗效果不佳。针对 其心理特点，我们制定出相应的护理措施， 在建立良好的信赖关系的基础上，给予患者 诚挚的安慰鼓励。向患者讲清胸腔镜手术的 机理、优点以及本科近来开展 vats 的情况、 效果。同时介绍同类手术病人与其认识，谈 体会，消
5、除顾虑，坚定信心，使其愉快接受 手术治疗。在术前向病人和家属做好宣教， 将胸膜固定术基本原理、术前术后注意事项， 向患者及家属细致讲解，认真解释病人提出 的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳配 合。并做好家属工作，共同配合给予心理支 持。 3.1.2 呼吸困难护理 本组有 16 例患者术前因中、大量胸腔 积液影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难，使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 入，注意观察患者的呼吸情况，必要时协助 医师行胸腔穿刺抽液(本组有 12 例)，以改 善呼吸困难。穿刺前根据穿刺部位协助患者 取一合适、舒服的体位，胸腔穿刺应严格无 菌技术操作，穿刺过程中密切注意面色、脉
6、搏、呼吸情况，如有异常立即停止操作。每 次抽液不超过 1000ml。穿刺后注意有无复 张性肺水肿的出现。本组 12 例无 1 例发生 这种并发症。 3.1.3 改善营养状况 因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反 复胸穿，大量蛋白质丢失，消瘦，全身情况 差。术前进行三大常规和心、肝、肺、肾等 重要脏器检查；常规血气分析；肺功能测定； 评估病人对手术的耐受性。指导病人尽可能 多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食 物。改善营养状况，提高对手术耐受性。对 消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白90g/l 的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白 蛋白等营养物质或输入红细胞。本 组有 12 例经过静脉营养支持治疗
7、。 使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 术前指导及准备 为使患者术后能顺利恢复，预防肺部并 发症发生。术前我们向患者讲解术后有效咳 嗽及深呼吸的重要性，教会他们掌握有效咳 嗽，深呼吸的方法。对有呼吸道感染者，给 予雾化吸入，选用合理抗生素治疗，积极控 制感染。并在术前教会患者术后早期活动的 方法。术前其它准备工作方法同全麻开胸术， 如常规备皮、皮试、配血、床上排便练习等。3.2 术后护理 3.2.1 生命体征观察 vats 手术采用双腔气管插管全身麻醉， 术中健则肺通气，因术中持续健肺通气，非 通气肺的持续灌流，使肺内分流增加，导致 术后低氧血症。 1所以术后给予吸氧，持 续血氧饱
8、和度监测，定期取动脉血进行血气 分析，了解患者氧合状态，有助于及时发现 低氧血症倾向。如出现低氧血症，立即进行 处理。术后心电监护和血压监测，特别是对 高龄和有心血管疾病患者应视为重点监护对 象，并做好预防性护理。本组有 3 例患者发使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 处理后转危为安。 3.2.2 胸腔引流管护理 全麻清醒后血压、脉搏、呼吸平稳 6h 后取半卧位，有利于呼吸和引流，保持胸腔 引流管通畅，定时挤压引流管，观察和记录 引流量、色。恶性胸腔积液行胸膜固定术后 引流量通常较多，引流液多者，经胸引管注 入顺铂 100mg 夹管 1224h，必要时重复。 待胸水消退，每天少于
9、100ml 后拔除引流 管。 1崔英杰等对用滑石粉作胸膜固定术 后胸腔引流管的处理是：术后第 1 天夹管， 第 2 天开始引流。 2我科初期有 5 例只 行水封瓶引流，但引流时间在 72120h(平 均 86h)。以后采用负压(-0.78-0.98kpa)持 续吸引，引流时间为 4896h(平均 76h)， 引流时间明显缩短。我们认为，术后负压胸 腔引流，能更完全将胸腔积液引流干净，尽 快使肺膨胀，使脏层和壁层胸膜紧密相贴， 有利于粘连形成，缩短引流时间。 3.2.3 呼吸道管理 由于恶性胸腔积液，使患侧肺膨胀不全，使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 手术中双腔气管插管全身麻醉，术
10、中健 肺通气，使术侧肺萎陷，因此为使术后患侧 肺尽快膨胀，全麻清醒后即开始鼓励患者自 行深呼吸、咳嗽排痰，待生命体征稳定 6h 后取半卧位，并在止痛的基础上，每 2h 协 助患者坐起，拍背，并雾化吸入每日 3 次， 利于气道湿化排痰，保持呼吸道通畅。同时 保证胸引管充分引流，及时排出胸腔内积液。 每日检查两肺呼吸音，判断肺膨胀、观察患 者呼吸困难改善情况。根据本组观察，胸腔 镜手术由于对组织损伤少，切口小，术后疼 痛较轻，多数患者可采用口服药止痛，不需 要肌注止痛药。患者积极配合深呼吸，有效 咳嗽，使肺膨胀良好，术后 3 天内呼吸困难 得到明显改善。2 例术中肺不能膨胀者术后 呼吸情况没有改善
11、。 3.2.4 关于滑石粉反应的观察和护理 用滑石粉喷洒作胸膜固定术后，本组 5 例(27%)发热 38.5左右，伴轻度胸痛，均 于 1 周内消退和缓解。这种发热是否由于机 体对滑石粉反应，由于病例少，尚需进一步 观察。若体温在 38.5以上，给予物理或使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 注意水电解质平衡。据报道术后偶有肺炎、 呼吸窘迫综合征、急性肺水肿等并发症发生， 1本组未发现。 4 小 结 vats 滑石粉胸膜固定术，固定成功率高， 术后反应轻，呼吸困难很快缓解，全身性情 况改善，能尽早接受介入治疗、化疗或放疗。 精心、细致、有效的护理降低了手术并发症， 提高手术效果，能有效地提高患者生活质量 和治疗效果。 参 考 文 献 1，陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学. 北京：人民卫生出版社，1995.22-81. 2，崔英杰，王俊，刘桐林，等.胸腔镜 在恶性胸腔积液诊治中的应用.中华外科杂 志，1997，35(11)：675-676.
