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1、肝 硬 化 护 理 查 房消化科 朱梦媛病史回顾病史回顾1.一般资料：50床，李喜运，女，汉族，71岁，已婚，退休。2.主诉：反复腹胀纳差三年，腹泻一周病史回顾病史回顾3.病史：患者两年前无明显诱因下出现腹胀，纳差，乏力，神智 欠清，意识模糊，定向障碍，曾多次予我院就诊。 4.既往史：既往有“丙肝”病史，否认结核病史，否认高血压，糖 尿病，否认药物过敏，否认有输血史。v实验室及辅助检查WBC:1.9X109 (410)红细胞计数1.54109(3.55.5)中性：1.19x109(27) 尿素氮：30.23mmol/L(2.57.1)血肌酐：244.1Umol/L(62133)谷草转氨酶：29
2、U/L(1546)白蛋白28.3g/L(3550)总胆红素34.10umol/L(5.128)血红蛋白70g/L(110160)实验室检查vB超检查： 肝硬化声像 胆囊壁水肿增厚、胆囊结石 脾肿大 腹腔积液入院诊断和相关治疗入院诊断和相关治疗1.入院诊断：肝硬化，肠道感染2.相关治疗： 一级护理，低脂半流； 给易善复，螺内酯，呋塞米，天晴甘美等保肝利尿治疗，培菲康，思密达等肠道治疗 记24h尿量。护理查体护理查体 生命体征：T 36.8，P 74次/分，R 20次/分，BP110/60Hg 一般情况：神志清楚，查体合作 皮肤黏膜：颈部可见散大蜘蛛痣，可见肝掌肝硬化的护理诊断肝硬化的护理诊断体液
3、过多：与水钠潴留有关 感染：与抵抗力下降有关 营养失调，低于机体需要量：与食欲减退，吸收障碍有 关。 活动无耐力：与腹水有关 。焦虑：与担心预后和经济负担有关知识缺乏：与缺乏肝硬化有关知识潜在并发症：肝性脑病肝硬化的护理诊断肝硬化的护理诊断肝硬化的病因肝硬化的病因 病毒性肝炎 酒精中毒 日本血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢疾病肝硬化治疗的基本原则肝硬化治疗的基本原则代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症失代偿期 症状显著1.1.肝功能减退肝功能减退 全身症状：消瘦、乏力、肝病面容 消化道症状：食欲不振、纳差、
4、黄疸 贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜 内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现失代偿期 症状显著2.2.门静脉高压门静脉高压（三个主要特征）（三个主要特征） 脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数 侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。 腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现相关定义v肝病面容：皮肤干枯，面色黝暗无光泽v肝掌：手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红v蜘蛛痣：是由于体内雌激素分泌相对过多，灭活不足而引起皮肤上的小动脉及其周围分枝呈辐射状扩张、充血的一种表现。肝硬化患
5、者在身体上半部经常会看到此种表现。v脾亢:晚期出现脾肿大，伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少称为脾亢。QuestionQuestion1.肝性脑病的分期及临床表现？ 2.血氨正常值？ 3.肝性脑病的安全措施？ 4.肝硬化定义？ 5.肝硬化腹水产生的原因？ 6.每次放腹水量不能超过多少，穿刺后为什么要缚紧腹带 ？ 7.肝硬化的并发症有哪些？ 8.肝性脑病的饮食护理？查房结束，谢谢大家！请批评指正！肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施体液过多体液过多 护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加 护理措施： 1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。 2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力
6、排便 3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d 4.保持皮肤清洁，完整。 5.病情监测：监测生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量 。 6.用药护理：遵医嘱使用利尿，定时检查电解质。 7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。护理评价：03-03患者腹胀，水肿减轻.护理目标：患者营养状况得以改善。护理措施： 1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。 2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠 血症，则限制在500ml以内， 3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。 病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物
7、蛋白质为主。 4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静 脉补充足够的营养。 5.向患者解释饮食的重要性，与相关饮食指导。 护理评价：03-03病人营养状况有所改善。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 护理目标：病人能自行活动护理措施： 1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息 。 2.协助病人日常基本生活，指导使用呼叫器 及床栏。 3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动 耐力。护理评价：03-01患者可自行下床活动。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施活动无耐力活动无耐力肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施感染感染 护理目标：患者感染得以控制
8、，大便正常。 护理措施 ：1.监测体温变化及血常规变化。2.观察患者大便的性质，量并及时送检3.注意全身皮肤及粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品， 减少皮肤摩擦4.注意会阴部及肛周的清洁卫生5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施知识缺乏护理目标：患者能说出几点关于疾病的相关知识 护理措施： 1.向患者及家属讲解疾病的相关知识，给予的相关治 疗，护理措施 2.向患者及家属讲解所用药物的作用，副作用及注意 事项等。 3.向患者讲解配合治疗的重要性以及注意事项，以取 得患者和家属的理解与配合。 护理评价：03-01患者能主动
9、配合各项操作肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施 潜在并发症潜在并发症v护理目标：患者没有诱发肝性脑病；v护理措施： 1.遵医嘱监测生命体征，意识状态及行为变化。 2.指导家属陪护，做好安全防范措施 3.观察大便情况并保持大便通畅，减少氨的吸收，遵 医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠 ）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎 用镇静催眠药。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施焦虑焦虑护理目标：使病人的情绪稳定。 护理措施：1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。3.指
10、导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。 护理评估：患者情绪稳定。v一期(前驱期）：轻度性格改变行为异常、扑 翼样震颤v二期（昏迷前期）：以意识混乱、睡眠紊乱 、行为异常为主要表现、定向力和理解力退 减，对时间地点人物概念混乱v三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主v四期（昏迷期）：神智完全丧失，不能唤醒v正常人：血氨 4070ug/dlv动脉血氨含量为静脉血的0.52倍v1.昏迷病人采取仰卧位，头偏向一侧以防舌 后坠阻塞呼吸道v2.烦躁不安病人加防护栏，必要时使用约束 带（解释清楚使用约束带的作用及重要性， 征
11、得患者家属同意）v3.定时协助患者翻身，患者肢体取功能位v肝硬化：由于病毒、虫积、酒食或药物等不同病 因长期损害肝脏，致肝细胞变性、坏死、再生，广 泛纤维组织增生，逐渐造成肝脏结构不可逆改变， 以右胁胀痛坚硬，恶心纳差，倦怠乏力，腹筋怒张 ，红丝赤缕，舌紫暗，脉弦为主要表现的慢性肝病 。 v每次放腹水最好不要超过3000ml，穿刺后用 无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位是 否有溢液。穿刺毕应缚紧腹带，防止腹穿后 腹内压骤降 ，内脏血管扩张引起血压下降或 休克。v腹水形成原因： 1.脉压增高：使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织液回吸 收减少而漏入腹腔。 2.低蛋白血症：由于干合成白蛋白功能减
12、退，当白蛋白低于 30g/L时，血浆胶体渗透压降低，有效滤过压升高，导致血 浆外渗。 3.淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生成增多 ，大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。 4.抗利尿激素和继发性醛固酮增多，引起水钠重吸收增加 5.有效循环血容量不足：使得肾交感神经活动增强，前列腺素 ，心钠素等活性降低，从而导致肾血流、排钠和尿量减少。v患者昏迷期禁用蛋白，予以高糖、高维生素饮食， 碳水化合物摄入量不少于300g/d。清醒后逐步增加 蛋白质摄入量，开始20g（一个鸡蛋分两顿吃）/d， 以后每35天增加10g，但短期内不能超过4050g ，逐步增加，以植物蛋白为佳（因植物蛋白含支链 氨基酸较多，而含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，且 能增加粪氮排泄，且含非吸收性纤维，被肠菌酵解 产酸，有利于氨的清除，并有利于通便），限制钠 盐摄入，2g/d左右。肝硬化并发症v1.消化道出血v2.感染v3.肝性脑病v4.原发性肝癌v5.肝肾综合征v6.肝肺综合征v7.电解质和酸碱平衡紊乱健康教育健康教育1.疾病知识指导2.休息指导 3.饮食指导 4.皮肤的保护 5.用药指导 6.照顾者的指导 7.心理指导
