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1、急性心力衰竭的诊断 和治疗指南解读： 2013-122012年更新版ESC急慢性 心力衰竭诊断和治疗n 2012年5月发表在欧洲心脏杂志的 欧洲心脏协会2012急慢性心力衰竭诊断和 治疗指南是极具权威的国际指南之一。n 指南由英国的McMurrayJJV来自14个心 血管专业协会的26位欧洲学者参与编写。 n 按照欧洲心脏协会(ESC)实用指南委员 会的方针，工作组的专家们通过全面复习 已发表的指定情况的诊断、治疗和预防的 证据来完成诊断和治疗程序的评估，其中 包括危险/获益比的评估等。n 新指南在2008年指南的基础上进行了重 要的修订，对危重症抢救的临床工作具有 重要的指导和参考价值，是实
2、用性非常强 的心力衰竭(心衰)诊治指南。 n 与2008年指南相比，新指南的变化有以 下6点：扩大了醛固酮受体拮抗剂的适应证； 第一次公布了窦房结抑制剂伊伐布雷 定的新适应证;扩展了心脏再同步化治疗的指征;提出了冠状动脉(冠脉)血运重建对心 衰治疗的作用; 心室辅助装置的使用和经导管主动 脉瓣膜的介人治疗;第一次将心房中部(或A型）利钠肽 （MR-proBNP)作为急性心力衰竭(AHF)的评 价指标，与B型利钠肽(BNP)和N末端B型利 钠肽前体(NT-proBNP) 对诊断和预后的判断 同样有意义。n 新指南将心衰定义为一种临床综合征 ，认为心衰症状的严重程度与病死率之间 存在着明确的关联，
3、即使是轻度心衰患者 同样有较高的住院和死亡的绝对风险。n 在心衰的发生发展过程中，肾素-血管 紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活是 心衰的两个关键神经激素系统。 n 它们除了引起进一步的心肌损伤外， 还对血管、肾脏、肺部、肝脏、肌肉、骨 髓有不利影响，并造成一种病理生理的恶 性循环，这是导致心衰包括心肌电不稳定 在内的很多临床特征的原因。n 阻断这两个关键系统的进程是心衰有 效治疗的基础。 n 新指南强调， 在临床上随着时间和症 状的发展及恶化，这些改变会导致患者生 活质量和心功能进一步降低。n 心衰出现失代偿发作导致患者住院和 早期死亡通常是由于泵衰竭或室性心律失 常所致。n 这些心衰患者
4、有限的心脏储备还依赖 于心房收缩、左室同步收缩和左右室之间 正常的相互作用。 n 在心衰发生过程中发生的任何事件， 如心房颤动（房颤）或房室传导异常（如 左束支传导阻滞LBBB)等，或是对衰竭心脏 增加额外的血流动力学负荷(如贫血），都 可能导致患者出现急性失代偿。 n 目前多项研究已经证实了两种最常用 的利钠肽NT-proBNP和BNP排除心衰的浓度 阈值以及对急性起病或症状恶化(需急诊留 观或住院）的心衰患者最佳排除点为： NT- proBNP 300ng/L，BNP100ng/L。n 在另一项研究中， MR-proBNP以 120pmol/L为分界点，在急性情况下其浓度 阈值并不劣于NT
5、-proBNP和BNP的阈值。n 在非急性时， NT-proBNP和BNP诊断 心衰的敏感性和特异性较低。n 对非急性患者，最佳排除点为： NT- proBNP 125ng/L,BNP 35ng/L 。 n 鉴于新指南的篇幅较长，现仅将其中 的第12章关于AHF的内容介绍如下，以期对 急危重症专业人员抢救AHF时提供一定的 参考意见。n 新指南指出AHF是一种威胁生命的疾 病，患者需要立即就诊并紧急住院。n 多数情况下AHF是既往已确诊为心衰 患者病情恶化所致。n 因此,指南中所述的处理慢性心衰的所 有措施都能用于AHF患者。 n 在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确的诱因或激发因素，急性程
6、度表现可 能不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者表 现为从威胁生命的急性肺水肿或心源性休 克，到主要以外周水肿恶化为特征的变化 等不同的临床特点。n AHF的诊断和治疗通常是同时进行的 ，尤其是症状和体征表现明显不佳的患者 须迅速治疗。n 在进行心衰的初始评估和治疗时，密 切监测患者的生命指征是必不可少的，有 些患者最好在重症监护病房(ICU)或心脏重 症监护病房(CCU)中处理。 n 虽然治疗的即刻目标是改善心衰患者 的症状并稳定其血流动力学状况，但长期 管理包括出院后的治疗，对预防心衰复发 并改善预后同样是特别重要的。n 在适用的情况下，出院前和出院
7、后的 治疗应遵循新指南的推荐。 1 AHF的诱因和原因n 1.1迅速恶化的诱因和原因：快速性心律失常和重度心动过缓及 房室传导阻滞；急性冠脉综合征(ACS)；ACS的机械并发症，如室间隔破裂、 二尖瓣腱索断裂、右室心肌梗死(心梗)；急性肺栓塞；髙血压危象; 心包填塞；主动脉夹层;手术时和围手术期的问题；围生期心肌病。 n 1.2亚急性恶化的诱因和原因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病急性加重或支气 管哮喘；贫血；肾功能不全；对饮食/药物治疗依从性差；医源性药物相互反应（非甾体类消 炎药或糖皮质激素）；不致于突然、显著心率改变的心律 失常、心动过缓及传导阻滞；未控制的高血压;甲状腺功能
8、减退或亢进;酒精和药物滥用。 2 AHF的初始评估和监测n 在对AHF患者进行初始评估时，除借助 病史、体检、胸片、心电图 、超声心动图 和/或利钠肽、氧饱和度、血生化、全血细 胞计数等检查外，必须同时进行3项评估:患者有心衰吗？存在其他原因(即慢 性肺病、贫血、肾功能衰竭和肺栓塞)吗？如果患者确有心衰，存在诱因吗？ 需要立即处正(即致命性心律失常或ACS吗 ？患者的病情因为症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？ n 在监测过程中，如果有通气/系统氧合 不足(包括：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱和 度0.90，或动脉血氧分压60mmHg，应 立即给予充分的氧疗，包括无创通气、气 管
9、插管、有创机械通气等治疗；n 如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，房室传导阻滞） ，应立即给予电复律或临时心脏起搏治疗 ；n 如果血压85mmHg或出现休克（外周 和重要器官灌注如患者常有皮肤湿冷、尿 量15ml/h和/或意识障)，立即给予正性肌 力药物或升压药物，或选择机械循环包 括主动脉内球囊反搏术（IABP）、体外膜 肺氧合(ECMO)、左室辅助装置；n 如果出现ACS如ST段抬高或新发LBBB ，立即选择经皮冠脉血运重建术或给予溶 栓治疗； n 如果出现急性机械原因或严重瓣膜病, 尤其是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血
10、管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。 3 AHF的治疗目标3.1即刻目标(在急诊、CCU或ICU):n 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，预防 全塞，缩短ICU滞留时间。3.2中间目标(住院期间)：n 对病情已稳定的患者进行优化治咯,开 始选择能够改善心衰患者预后的药物治疗 ，对适泽辅助装置的患者应考虑机械装置 治疗并进行评估，同鉴别其病因和处理相 关的合并症。3.3出院前和长期管理目标:n 计划随访策略，纳人疾病管理，进行 患者教育并启动和调整适宜的生活方式， 对心衰的基础药物做出治疗方案和逐渐调 整至耙剂量，对适宜装置治疗者的实施进
11、行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。 4 AHF的治疗n AHF治疗常常必须与诊断性检查同时 进行。n 虽然不像慢衰治疗那样需要来自“循证 医学”的依据，但其抢救的关物是氧气、利 尿剂和血管扩张剂。n 通常有选择性地使用：制剂和正性肌力 药物，只在特殊情况下才需要机械循环。n 很多医疗中心常用无创通气治疗，仅 有少数患者需用侵入性通气。n 指南强调在患者病情稳定之前，应定 时并频繁测患者的收缩压、心律、心率和 尿量，并用脉冲式光电血氧计监测脉搏血 氧饱和度(SpO2)，直到病情稳定。4.1氧气:n 低氧与短期死亡风险增高相关,应采用 给氧方法治疗低氧血症(SpO2
12、0.90)，对非 低氧血症的患者不应常规I以免引起血管收 缩并降低心排血量(CO)。4.2 利尿剂：n 大多数因肺水肿引起呼吸困难的患者 ，经过利尿剂的即刻静脉扩张作用和随后 的液体清除，可迅速缓解但其症状，但其 最佳剂量和给药途径（弹丸式或连续输注 ）尚未明确。n 最近有研究显示，与小剂量策略相比 ，大剂量策略的许多二极终点改善作用更 大，但会增加肾功能短暂恶化的发生。 n 对于顽固性外周水肿和腹水患者，为 达到充分利尿，可能需要袢利尿剂与噻嗪 类或噻嗪样利尿剂美托拉宗联用。n 这种有效的联合应用通常仅需要用几天 并需要仔细监测，以免发生低钾血症、肾 功能不全和血容量不足。 4.3 吗啡制剂
13、：n 吗啡对某些急性肺水肿患者可能是有 用的， 因为其可减轻焦虑和缓解呼吸困难 。n 吗啡制剂被认为是血管扩张剂，可降 低前负荷,还可减少交感神经兴奋，但其引 起的胃肠反应及呼吸抑制可能需要无创通 气治疗。 4.4血管扩张剂:n 虽然血管扩张剂如硝酸甘油可降低心 脏前后负荷并增加CO，但没有确切的证据 表明其可缓解呼吸困难或改善其他的临床 预后。n 血管扩张剂可能最常用于高血压患者, 但应避免用于SBP110mmHg的患者。n 也应当避免SBP的过度降低，因为在人 AHF患者，低血压者伴有更高的病死率。 n 对有明显二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄 的患者,血管扩张剂应慎用。n 奈西利肽(重组人BNP
14、)是一种以血管扩 张为主兼有利尿作用的血管扩张剂，最近 研究发现，当常规治疗(主要为利尿剂）时 ，加用此药会使AHF患者的呼吸困难减轻 并有统计学意义。4.5正性肌力药:n 多巴酚丁胺通常应用于CO严重降低所 致重要器官受损的患者，这些患者几乎总 是处于低血压或休克状态，其可引起窦性 心动过速并诱发心肌缺血和心律失常， 长 期使用可增高病死率，必要时可用左西孟 旦或一种磷酸二酯酶抑制剂如米力农来对 抗受体阻滞剂的作用，具有药理学的合理 性。4.6升压药：n 具有外周动脉血管收缩作用的药物如去 甲肾上腺素有时用于低血压的重病患者,用 药目的在于升高血压并使CO从四肢重新分 布到重要器官。 n 但
15、这类药物可增加左室后负荷,并有类 似于正性肌力药(如去甲肾上腺素和肾上腺 素）的不良反应。n 大剂量(5ug.kg-1.min-1)时有正性肌力和 血管收缩活性,，小剂量(3ug.kg-1.min-1)时 可选择性地扩张肾动脉并促进尿钠排出。n 多巴胺可引起低氧血症。 4.7其他药物治疗：n 应当用肝素或其他抗凝药预防血栓栓 塞，除非有禁忌证或不必要，如正在口服 抗凝剂治疗。n 血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦可 用于治疗顽固性低钠血症。5 AHF患者的治疗推荐5.1 存在肺充血/水肿而无休克的患者5.1.1 n 推荐静脉注射(静注)袢利尿剂以改善呼 吸困难并缓解充血。n 使用利尿剂时应定期监测
