《乙脑培训教程讲课》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乙脑培训教程讲课（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第九章 第五节 流行性乙型脑炎*1流行性乙型脑炎概述 流行性乙型脑炎（epidemic enciphalititsB）简 称乙脑，是由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经 系统性传染病，在传染病防治法中列为乙类 传染病。 经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于 儿童，临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰 竭及脑膜刺激征为特征。 部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高 。 乙脑于1935年在日本发现，故又称为日本乙型脑 炎。在我国1940年从脑炎死亡病人的脑组织中分 离出乙脑病毒，证实本病存在。Date2流行性乙型脑炎病原学 乙脑病毒属披膜病毒科，黄病毒属，呈球型，直径40 50nm，核心含单
2、股RNA，有衣壳。 在脂蛋白囊膜表面有血凝素刺突，能凝集鸡、鹅、羊等动 物红细胞。 抗原性稳定，但近年有报告以具有中和作用的单克隆抗体 （McAb）检测15株国内的乙脑病毒时，可将其分为4个 抗原组。 人和动物感染本病毒后，均产生补体结合抗体，中和抗体 和血凝抑制抗体。 本病毒在外界环境中抵抗力不强，5630分钟或1002 分钟即可灭活。但对低温和干燥的抵抗力很强，用冰冻干 燥法在4冰箱中可保存数年。Date3流行性乙型脑炎流行病学 （一）传染源及储存宿主 主要传染者是家畜、家禽。人被感染后仅发生短期病毒血 症且血中病毒数量较少，故患者及隐性感染者作为传染源 的意义不大。 猪是我国数量最多的家
3、畜，由于它对乙脑病毒的自然感染 率高，而且每年因屠宰而种群更新快。因此，自然界总保 持着大量的易感猪，构成猪蚊猪的传播环节。在流行 期间，猪的感染率100%，马90%以上，为本病重要动物 传染源。 蚊虫感染后，病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊 越冬或经卵传代，因此除作为传播媒介外，也是病毒的储 存宿主。此外，蝙蝠也可作为储存宿主。Date4流行性乙型脑炎流行病学 （二）传播途径 本病系经过蚊虫叮蛟而传播。能传播本病的蚊虫很多。现 已被证实者为库蚊、伊蚊、按蚊的某些种。 国内的主要传播媒介为三带喙库蚊。 （三）易感人群 人群对乙脑病毒普遍易感，但感染后出现典型乙脑症状的 只占少数，多数人通
4、过临床上难以辨别的轻型感染获得免 疫力。成人多因隐性感染而免疫。 通常流行区以10岁以下的儿童发病较多，但因儿童计划免 疫的实施，近来报道发病年龄有增高趋势。病后免疫力强 而持久，罕有二次发病者。Date5流行性乙型脑炎流行病学 （四）流行特征 乙脑仅分布在亚洲。在我国疫区分布在兰州-长 春连线以南的广大的地区内，仅东北北部、青海 、新疆及西藏等地未见本病报告。 本病有严格的季节性8090%的病例都集中在7 、8、9三个月内。但随地理环境的不同，流行季 节略有上下，华南地区的流行高峰在67月，华 北地区为78月，而东北地区则为89月，均与 蚊虫密度曲线相一致。 气温和雨量与本病的流行也有密切关
5、系。 乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕 见。Date6流行性乙型脑炎发病机制 当人体被带病毒的蚊虫叮蛟后，病毒即进入血循环中。 发病与否，一方面取决于病毒的毒力与数量，另一方面取决 于机体的反应性及防御机能。当人体抗体病能力强时，病毒 即被消灭。如人体抵抗力降低，而感染病毒量大，毒力强时 ，病毒经血循环可突破血脑屏障侵入中枢神经系统，并在神 经细胞内复制增殖，导致中枢神经系统广泛病变。 不同的神经细胞对病毒感受不同，以及脑组织在高度炎症时 引起的缺氧、缺血、营养障碍等，造成中枢病变部位不平衡 ，如脑膜病变较轻，脑实质病变较重；间脑、中脑病变重， 脊髓病变轻。 注射百日咳菌苗或患脑囊虫
6、病者乙脑发病率明显高，可能系 血脑屏障被破坏之故。Date7流行性乙型脑炎 病变广泛存在于大脑及脊髓，但主要位于脑部，且一般以 间脑、中脑等处病变为著。肉眼观察可见软脑膜大小血管 高度扩张与充血，脑的切面上可见灰质与白质中的血管高 度充血、水肿，有时见粟粒或米粒大小的软化坏死灶。显 微镜下可见: 血管病变 脑内血管扩张、充血、小血管内皮细胞肿 胀、坏死、脱落。血管周围环状出血，重者有小动脉血栓 形成及纤维蛋白沉着。血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸 润，可形成“血管套”。 神经细胞变性、肿胀与坏死 神经细胞变性，胞核溶 解，细胞浆虎斑消失，重者呈大小不等点、片状神经细胞 溶解坏死形成软化灶。坏死细
7、胞周围常有小胶质细胞围绕 并有中性粒细胞浸润形成噬神经细胞现象（ neuronophagia）。脑实质肿胀。软化灶形成后可发生钙 化或形成空洞。 胶质细胞增生主要是小胶质细胞增生，呈弥漫性或灶 性分存在血管旁或坏死崩解的神经细胞附近。 由于以上病变的程度及分布各不相同，故在临床上神 经症状表现极不一致。Date8流行性乙型脑炎临床表现 潜伏期421天，一般为1014天。病毒初在单 核巨噬细胞内繁殖，再释放入血，多数人在感染 后并不出现症状，但血液中抗体可升高，称之隐 性感染。部分人出现轻度的呼吸道症状；极少数 患者，病毒通过血脑屏障造成中枢神经系统病变 ，出现脑炎症状。 典型患者的病程可分四个
8、阶段： （一）初热期 病程第13天，体温在12日内 升高到3839，伴头痛、神情倦怠和嗜睡、恶 心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或腹泻。Date9流行性乙型脑炎 （二）极期 病程第410天，进入极期后，突 出表现为全身毒血症状及脑部损害症状。 1高热 是乙脑必有的表现。体温高达39 40以上。轻者持续35天，一般710天，重 者可达数周。热度越高，热程越长则病情越重。 2意识障碍 大多数人在起病后13天出现 不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷。嗜睡常为 乙脑早期特异性的表现。一般在710天左右恢 复正常，重者持续1月以上。 3惊厥或抽搐是乙脑严重症状之一。由于脑 部病变部位与程度不同，可表现轻度的手
9、、足、 面部抽搐或惊厥，也可为全身性阵发性抽搐或全 身强直性痉挛，持续数分钟至数十分钟不等。 Date10流行性乙型脑炎 4呼吸衰竭是乙脑最为严重的症状，也是 重要的死亡原因。主要是中枢性的呼吸衰 竭，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、 低钠性脑病等原因引起。表现为呼吸表浅 ，节律不整、双吸气、叹息样呼吸、呼吸 暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。 中枢性呼吸衰竭可与外周性呼吸衰竭同时存在。 外周性呼吸衰竭主要表现为呼吸困难、呼吸频率 改变、呼吸动度减弱、发绀，但节律始终整齐。 高热、抽搐及呼吸衰竭是乙脑急性期的三联 症，常互为因果，相互影响，加重病情。 Date11流行性乙型脑炎 5脑膜刺激征较大儿童
10、及成人均有不同程度 的脑膜刺激征。婴儿多无此表现，但常有前囱隆 起。 6其他神经系统症状和体征 若锥体束受损 ，常出现肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯 基征阳性。少数人可呈软瘫。小脑及动眼神经受 累时，可发生眼球震颤、瞳孔扩或可缩小，不等 大，对光反应迟钝等；植物神经受损常有尿潴留 、大小便失禁；浅反身减弱或消失，深反射亢进 或消失。 7其他 部分乙脑患者可发生循环衰竭，表 现为血压下降，脉博细速。偶有消化道出血。 多数病人在本期末体温下降，病情改善，进 入恢复期。少数病人因严重并发症或脑部损害重 而死于本期。Date12流行性乙型脑炎 （三）恢复期 极期过后体温在25天降至正常， 昏迷转为
11、清醒，有的患者有一短期精神“呆滞阶段 ”，以后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正 常。部分病人恢复较慢，需13个月以上。个别 重症病人表现为低热、多汗、失语、瘫痪等。但 经积极治疗，常可在6个月内恢复。 （四）后遗症期虽经积极治疗，部分患者在发病6 个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发 生率约520%。以失语、瘫痪及精神失常最为多 见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复 。Date13流行性乙型脑炎根据病情轻重，乙脑可分为4型1轻型 患者神志始终清晰，有不同程度嗜睡，一般无抽搐，脑膜刺激不明显 。体温通常在3839之间，多在一周内恢复，无恢复期症状。 2中型 有意识障碍如昏睡或浅昏
12、迷。腹壁反射和提睾反射消失。 偶有抽搐。体温常在40左右，病程约为10天，多无恢复期症状。 3重型 神志昏迷，体温在40以上，有反射或持续性抽搐。深反 射先消失后亢进，浅反射消失，病理反射强阳性，常有定位病变。可 出现呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有不同程度的精神异常 及瘫痪表现，部分病人可有后遗症。 4暴发型 少见。起病急骤，有高热或超高热，12天后迅速出现 深昏迷并有反复强烈抽搐。如不积极抢救，可在短期内因中枢性呼吸 衰竭而死亡。幸存者也常有严重后遗症。 乙脑临床症状以轻型和普通型居多，约占总病例数的三分之二。 流行初期重型多见，流行后期轻型多见。Date14流行性乙型脑炎实验室检查
13、 1血象 白细胞计数一般在1030109/L，中粒 细胞增至80%以上，核左移，嗜酸粒细胞可减少 。 2脑脊液检查外观澄清或微混，白细胞计数增加 ，多数在0.050.5109/L之间，个别病人可达 1109/L以上，或始终正常；在病初以中性粒细 胞占多数，以后逐渐以淋巴细胞为多。蛋白稍增 加，糖定量正常或偏高，氯化物正常。脑脊液中 免疫球蛋白的测定对鉴别诊断有帮助。化脓性脑 膜炎患者脑脊液中的IgM明显升高，结核性脑膜 炎患者则IgA、IgG升高显著，而病毒性脑膜炎患 者在后期时IgG可有升高。Date15流行性乙型脑炎 3血清学检查 （1）血凝抑制试验 可测定IgM抗体及IgG抗体 ，敏感性
14、高，方法简便快速，但试验要求严格，偶 见假阳性反应。双份血清效价增长4倍以上可确诊， 单份血清抗体效价1:100为可疑，1:320可作诊断、 1:640可确诊。 （2）二巯基乙醇（2ME）耐性试验 检测IgM抗 体，患者血清标本在2ME处理前、后分别作血凝抑 制试验，如处理后血凝抑制抗体效价下降1/23/4， 表示特异性IgM已被2ME裂解，即为试验阳性。本法 可在起病第48天即呈阳性，且由于单份血清即有 辅助价值，故可对乙脑进行早期诊断。 （3）补体结合试验特异性较高，但其阳性大都 出现在第47周，双份血清抗体效价有4倍或以上的 增长即可诊断。若仅单份血清，1:2为可疑，1:4以 上有助诊断
15、。 Date16流行性乙型脑炎 （4）中和试验病后一周血中出现中和抗体，效价 增长4倍以上可确诊。早期为IgM，后期为IgG。 此法特异性及敏感性均较高，抗体持续终生。一 般用于流行病学调查。 （5）免疫荧光试验 发病初12天的血液或发热 第24天的脑脊液及发热全程的脑室内的脑脊液 ，均可采用本法检测乙脑病毒抗原，方法快速， 阳性率高，有早期诊断价值。 酶联免疫吸附试验（ELISA）：一般用于测 定血清中的乙脑抗体，比较灵敏、特异。Date17流行性乙型脑炎 4病毒分离病初可取血清或脑脊液接种乳 鼠以分离病毒，但阳性率较低。通常仅于 死后尸检或以延髓穿刺取脑组织制成悬液 ，离心后取上清液接种乳鼠脑内，传代后 作鉴定，可作回顾性诊断。Date18流行性乙型脑炎诊断 （一）流行病学资料 乙脑有明显的季节性，主要在79三个月内。 起病前13周内，在流行地区有蚊虫叮咬史。患 者多为儿童及青少年。大多近期内无乙脑疫苗接 种史。 （二）临床特点 突然发热、头痛、呕吐、意识障碍，且在23天 内逐渐加重；早期常无明显体征，23天后常见 脑膜刺激征，幼儿出现前囱膨隆；查体腹壁反射 、提睾反射消失；病理反射巴彬斯基征阳性；四 肢肌张力增高等。重症病人可迅速出现昏迷、抽 搐、吞咽困难及呼吸衰竭等表现；小儿常见凝视 与惊厥。Date19流行性乙型
