急性心力衰竭的诊断与治疗

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1、急性心力衰竭的诊断与治疗哈尔滨医科大学附属第二医院 于汉力教授流行病学特点疾病谱的改变：60-70年代瓣膜病为主，80年 代以后冠心病、高血压病为主 人口老化：AMI生存率改善急性心力衰竭中60-70%是冠心病AMI合并急性心力衰竭12个月内死亡率30%- 40%AMI合并急性肺水肿院内死亡率12%一年内死亡率40%一年内再次住院率45%2个月内住院死亡率达30-60%急性心衰的定义临床分类急性心衰的病因急性心衰的分级急性心衰的诊断急性心衰的治疗急性心力衰竭的定义指急性心脏病变，引起心脏排血量严重 和急剧的下降，导致淤血及组织器官严 重灌注不足的临床综合症，可伴随和不 伴随既往心脏病临床分类急

2、性左心功能不全，急性肺水肿，心源 性休克急性右心功能不全心律失常和/或心脏前后负荷异常收缩功能不全，舒张功能不全病 因慢性心力衰竭失代偿急性冠脉综合征 l心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛l急性心肌梗死伴血流动力学改变 l右室梗死 病 因高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤， 其它室上性心动过速） 瓣膜反流(心内膜炎、腱索断裂、原有的瓣膜 反流加重) 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 产后心肌病 病 因非心血管因素 l对治疗缺少依从性 l容量负荷过重 l感染，败血症，严重的肺部感染 l大手术后 l肾功能不全l哮喘 l滥用药物l滥用酒精l嗜铬细胞瘤 病 因高心

3、输出量综合征 l败血症 l甲亢危象 l贫血 l动静脉分流综合征急性心力衰竭的诊断临床特点症状：突然出现严重的呼吸困难:30-40 次/ 分；强迫坐位，频繁咳嗽，白色， 粉红色泡沫样痰，烦躁，大汗，面色灰 白，发绀。体征：颈静脉怒张，交替脉，心率快， 心音低钝，S1减弱，P2亢进，奔马律。 原有心脏病杂音，两肺野水泡音，哮鸣 音急性心力衰竭的诊断心电图：可确定心率、心律及帮助确定病因，评价心 脏的负荷情况肺部X线：可评估心肺的原发病及鉴别左心衰或炎症CT，超声心动图，食道超声：诊断主动脉夹层，螺旋CT血管造影，诊断肺 梗塞急性心力衰竭的诊断实验室检查：血气分析血浆B型脑钠肽（BNP），是心室释放

4、 的，是对血管张力和容量负荷升高的反 应，可用以鉴别心衰和呼衰及作为判定 急性心衰严重程度的信息有创检测：中心静脉导管，有创心功，冠脉造影急性心力衰竭的分级根据临床表现和胸片改变进行Killip分级 ：级：无心力衰竭，无心功能失代偿的临床 症状级：符合心衰诊断标准：中下肺野湿罗音 ，室性奔马律。胸片：肺静脉高压、肺充血级：严重心力衰竭：明显肺水肿、满布湿 罗音级：心源性休克急性心力衰竭的分级Forresten分级：根据临床特点和血流动力学特征、临床 表现、外周低灌注特点及肺淤血特点心脏指数降低（2.1L/min/m2）肺毛细血管楔嵌压升高（18mmHg)急性心力衰竭的分级按照临床严重性分级（根

5、据末梢灌注 情况及肺部罗音）级：皮肤干、温暖级：皮肤湿、温暖级：皮肤干、冷级：皮肤湿、冷急性心力衰竭的治疗治疗目标首要目标是改善症状稳定血流动力学状态恢复供血功能体重减轻或尿量增加恢复血氧饱和度减少肝、肾功能的损害保持电解质平衡和BNP下降急性心力衰竭的治疗仪器监测无创监测：血压、体征、呼吸、心率、心电、血离 子、肾功、血糖等相关感染、代谢紊乱 标志物有创检查动脉导管测压、中心静脉压、肺动脉导 管急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的一般治疗感染糖尿病监测代谢状态肾功急性心力衰竭的治疗氧和辅助通气保持正常范围血氧饱和度（95-98% ）吸氧（去泡剂）：适合急性心衰时低氧 血症无创性正压通气，经鼻间歇

6、性正压通气 使用CPAP和NIPPV，能明显减少需要 气管插管和机械通气气管插管机械通气急性心力衰竭的治疗气管插管和机械通气的适应症呼吸肌疲劳（少见）作用：缓解呼吸窘迫保护气道免于胃返流损伤改善肺部气体交换保证支气管灌洗急性心力衰竭的治疗药物治疗 开辟静脉通道，立即5%吗啡，0.3mgiv,必要 时可重复 血管扩张剂 对于大多数AHF病人是一线药 硝普钠15ug/kg/min 硝酸酯类 奈西利肽(Nesritide)或BNP（脑利钠肽） 酚妥拉明急性心力衰竭的治疗选择血管扩张剂的要求：起效快，可迅速达峰半衰期短，以防止蓄积扩张AV系统药效平稳副作用小急性心力衰竭的治疗硝酸盐在急性左心衰特别是伴

7、有急性冠脉综合症的 病人，硝酸盐可以缓解肺充血而不降低每博 心输出量或增加心肌耗氧量，小剂量只能扩 张静脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括 冠状动脉。在适益的剂量硝酸盐可以使静脉 扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室的 前后负荷，而不减少组织灌注。硝酸盐对心 输出量的作用依赖于治疗前的前后负荷及心 脏对压力感受器引起的交感神经张力升高的 反应能力硝酸酯的血液动力学效应平滑平滑肌细胞舒张 扩张血管降低前负荷降低后负荷血管阻力冠脉痉挛抑制心脏输出阻力tPCP / PAP心室舒张末压舒张张力冠脉血流心输出量静脉 扩张静脉 容量血管小动脉 扩张外周阻力血管冠状血管扩张冠状血管最佳O2平衡O2 消耗O2

8、 供PCP = Pulmonary capillary pressure PAP = Pulmonary arterial pressure硝酸酯剂量效应关系V (容量血管)A (传导血管)小A (阻力血管)基线硝酸脂剂量血流动力学的强度和作用部位均是 剂量依赖性的。小剂量时ISDN通过 扩张V血管平滑肌产生扩张V,随着 剂量增加，动脉和小动脉血管也受 到影响，从而导致更明显的低血压 效应。硝酸酯可能的有益作用扩张冠状动脉降低心脏前、后负荷使血流向心内膜的易损区重新分布可用于高血压危象治疗用于成人呼吸窘迫综合征改善心室重构抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮保护血管内皮防止过氧化抑制LDL过

9、氧化硝酸酯药物硝酸甘油NG/GTN二硝酸异山梨酯ISDN(消心痛)5-单硝酸异山梨酯5ISMN（ISMN）常 用 硝 酸 酯 的 分 类急性肺水肿：减少发病率和死亡率Influence of different doses of Isoket i.v. on the outcome of patients suffering from acute pulmonary oedemaCotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-393Acute pulmonary oedema: Reduction of morbidity and mortality大剂量大

10、剂量Isoket Isoket iv iv小剂量小剂量Isoket Isoket iv iv急性肺水肿:改善氧饱和度Change in oxygen saturation during treatment with high-dose Isoket i.v. and low-dose Isoket i.v.Cotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-393急性肺水肿:改善脉率和呼吸频率Improvements in pulse rate and respiratory rate in patients treated with different dos

11、es of Isoket i.v.Cotter G. et al. (1998a), Lancet 351, 389-393速尿和异舒吉对伴有左心室衰竭的急 性 心肌梗塞患者的血液动力学作用：Cardiac ouput (litres/min/m?Pulmonary artery occluded pressure (mmHg)Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 19833.02.52.026 24 22 20 18 16速尿Isoket Control306090306090ControlMinutesMinutes抗心肌缺

12、血治疗硝酸酯I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIESC 急性心力衰竭指南 2005年硝酸酯用于急性心衰以及急性心衰合并高 血压，小剂量可扩张静脉，随剂量增大可 特别扩张冠状动脉。推荐用法： 硝酸异山梨酯：1-10mg/h，1mg/h起 步，可逐步增加剂量至疗效满意 硝酸甘油：20g/min起步，可增加 至200g/min直至疗效满意Class I: 必须给予 治疗的药物，

13、利益 大于风险 证据 B：有单个随 机临床证据支持抗心肌缺血治疗硝酸酯ESC 急性心力衰竭指南 2008年 在ACS导致的急性心衰的治疗中，硝酸酯优于硝普纳，由于硝普纳会导致冠脉窃血硝普钠指征：高血压危象，应用正性肌力药 仍有心源性休克或二尖瓣反流中使用硝普钠 (SNP)(0.3g/kg/min逐渐滴定至 1g/kg/min，直至5g/kg/min)。I IIIa IIb IIII IIIa IIb IIII IIIa IIb IIIIIa IIb III静脉应用硝酸酯的禁忌症AMIl心动过速伴低血压l左室充盈压正常 如：下壁心梗伴右心梗塞，常依赖充盈压 维持心排血量，如用后左室充盈压下降 则

14、不利其他：贫血，头部创伤，青光眼，妊娠或 哺乳期妇女，营养不良，严重肝肾功能不 良。AHF时应用血管扩张剂的指征和剂量血管扩张扩张 剂剂指征剂剂量主要副 作用其它硝酸甘油，5- 单单硝酸异山 梨酯酯AHF，当血 压压适当时时开始时时20ug/min增加至200ug/min低血压压 ，头头痛持续续使 用耐受硝酸异山 梨酯酯AHF，当血 压压适当时时开始1mg/h， 增至10mg/h低血压压 ，头头痛持续续使 用耐受 硝普钠钠高血压压危象 、心源性休 克，联联合使 用intoropes0.3- 5ug/kg/min低血压压 ，氰氰化 物中毒药药物对对 光敏感Nesiritide急性失代偿偿 心衰2

15、ug/kg IV，0.015- 0.03ug/kg/min低血压压硝普钠 静点后立即起效 停药后可维持1-10分钟 同时扩张动静脉 较易控制 需监测血压 慎用： 肝肾功能不全 心脑血管供血不足 高颅压 肺功能不全 甲功不全 VB12缺乏症利尿剂指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性 失代偿时，有液体潴留的症状和体征即 可应用利尿剂类建议，B 级证据利尿剂袢利尿剂：速尿，特舒尼，丁尿胺，利 尿酸，静脉30分钟起效，1-2小时达高 峰噻嗪类：氢氯噻嗪，美托拉宗，1-2小 时起效，持续6-12小时脑利钠肽(BNP)腺苷受体拮抗剂利尿剂用法： 持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单 独大剂量应用更有效。 噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合 应用。小剂量联合应用比单独大剂量应用一 种药物更有效，并有较少的副作用。 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝 酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利 尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用 b类建议，C 级证据利尿剂液体潴留的严重 性利尿剂 剂量（mg ）解释少量呋噻咪，或20-40根据临床症状口服或静 注 布美他尼， 或0.5-1.0静注剂量根据临床反应拖拉噻咪10-20监测K+、Na+、肌酐和 血压 重度呋噻咪，或40-100静注呋噻咪静点5-40mg/h优于单次大剂量布美他尼