心衰的治疗进展

《心衰的治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心衰的治疗进展（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心心 衰衰 治治 疗疗 进进 展展中南大学湘雅医院 孙 明 心肌肥大阻力超负荷 心腔扩大容量超负荷 进行性心肌纤维化 心肌细胞耗竭 心肌细胞死亡心衰的病理生理心肌收缩力CO动脉2，静脉郁血 肺淤血 大循环淤血(左心衰) (右心衰)心衰的血液动力学心力衰竭时神经内分泌激活的危害NE、Ang、Adr、ET、加压素、醛固酮等（循环和组织）钠水潴留、血管收缩室壁张力，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化促进心室重构，加速心衰进展不可逆心肌损害的终末期心衰治疗的目标v 改善生活质量改善症状并防止恶化避免治疗副作用阻止和逆转心肌重构减少疾病主要事件的发生v 延长寿命 强心：洋地黄 多巴胺 米力农 减轻负荷：前负荷

2、:利尿剂硝酸甘油扩V硝普钠后负荷:扩AACEI，钙拮抗剂 保护心肌：-受体阻滞剂，ACEI，ARB,抗醛固酮心衰治疗改善症状 正性肌力 不保护心肌“疲马加鞭”不改善舒张功能 负性频率 优于多巴胺，米力农对洋地黄评价适 应 征：一切心衰 最佳适应征： 心衰 + 心率快速房颤窦速 不佳适应征：大心脏心肌损害：AMI 肺心病 心肌病 严重心衰洋地黄快速饱和 西地兰 0.4mg iv6hr后 0.2mg 6hr后 0.2mg常规治疗 地高辛 0.25mg QD维持量 0.125-0.25mg/日必要时追加剂量（西地兰 0.2mg iv）注意干扰因素：利尿剂、抗心律失常药等洋地黄用法血液 RBC内对 照

3、 4.5 95.4用药前 4.7 95.9 用洋地黄后 4.8 85.9*DHCT 洋地黄中毒 4.4 85.2* 停洋1周后 4.6 89.8*P0.05洋地黄中毒与细胞内低钾有关用洋地黄及DHCT对K+的影响补K+同时补Mg2+ 单补K+(能量合剂)当天血K+正常尿K+第8天细胞内K+正常 补K+补Mg+（镁能量合剂）当天血K+正常尿K+不增加第2天细胞内K+正常25% MgSO4 10-30ml加入ivgtt10天血Mg2+第二天改善心衰改善心律失常消失Mg2+治疗心衰60例小 剂 量 中 剂 量 大 剂 量2g/kg/min 5g/kg/min 10g/kg/min兴奋D1，D2受体

4、兴奋1受体 兴奋受体扩A：肾，脑 正性肌力作用，室早 Bp(治疗休克)（缩血管）多巴酚丁胺只有强心作用多巴胺米力农 氨力农细 胞 内 CAMP正 性 肌 力 作 用顽 固 性 心 衰 有 效肺 动 脉 压 下 降致 室 早、 室 速 1年死亡 74%扩血管药对照组 45% 119例死亡率 21%对照组 12%致命性心律失常 9:1氨力农迅 速 缓 解 症 状作 用 不 持 久易 倦电 解 质 紊 乱停 药 反 跳利尿剂评价间 歇 用 药避 免 太 快 太 猛注 意 电 解 质 紊 乱利尿剂用法 常见原因心搏量肾灌注强心，扩肾A，利尿合剂低血容量肾灌注扩容继发醛固酮 安体舒通电解质紊乱低钠 氯

5、钾利尿剂失效v 增加剂量改速尿必要时静脉滴注 v 联合用药(速尿+双氢克尿噻）注意：边补边利 DHCT：补钾速尿：补盐利尿剂失效n NS 250ml ivgtt 维持8小时n 速尿 20mg动脉 静脉硝普钠 酚妥拉明 硝酸甘油 ACEI 钙拮抗剂 血管扩张剂消心痛 口服硝酸甘油 舌下、喷雾：心性哮喘硝酸甘油 静滴易耐药硝酸甘油制剂4片/次/每5分钟 5-7次，一疗程 (总量10-14mg)一疗程有效 92例二疗程有效 9例三疗程仍无效 4例总有效率 96.1%(101/105)舌下硝酸甘油治疗心衰多巴胺 硝酸甘油 多+硝心指数 1.82.5 1.82.2 1.82.9肺契压 2430 2816

6、 -17心 率 88101 9186 多巴胺+硝酸甘油多+硝硝酸甘油多巴胺每搏量血容量多巴胺+硝酸甘油直接扩张A、V适于急重心衰，尤以伴高血压时低血压，开始时宜小剂量中毒：精神症状，CN-中毒极量：300mg/d，150-200g/min硝普钠治疗组：硝普钠 对照组：能量合剂硝普钠50mg+多巴胺20mg+500GS 6滴开始逐渐加量(8-50滴)，Q12h2-4周血CN-不死亡4/184 2.2%(北京12%)无1例死于心衰或休克 P0.001缓慢停药，硝酸甘油过渡硝普钠治疗AMI 184例改善血液动力学 血压（后负荷） 肺契压（前负荷） 减轻神经-内分泌异常 逆转左室肥厚 改善症状，增加运

7、动耐量 延长寿命ACEI ARBACEI心衰死亡率ARB心衰死亡率有研究表明：必要时ACEI+ARB能进一步降低再住院和死亡率Event rateYears心率，心肌收缩力 氧需 舒张功能 可与其它药物合用：硝酸酯类ACEI 洋地黄 -受体阻滞剂-受体阻滞剂的选择宜选用无内源性拟交感活性亲脂性：比索洛尔美托洛尔a、均阻滞：卡维地洛不宜用亲水性：阿替洛尔-受体阻滞剂治疗心衰 适应症: 病情稳定的心功能-级 与利尿剂、ACEI、洋地黄合用 症状好转需2-3月（症状改善不明显，仍可延缓病情发展 ）-受体阻滞剂急性左心衰禁用 心功能级合并高血压，首选卡维地洛 注意副作用： 低血压、体液潴留、心衰 恶化

8、、心动过缓、传导阻滞能够延长心衰患者寿命的药物l ACEI ARB l受体阻断剂 （比索洛尔、美托洛尔、卡维地诺）l 他汀类药物 l 螺内酯（抗纤维化）RAS 受体结合CHF 高醛固酮（-）水钠潴留 前负荷 大血管壁纤维化 后负荷 心肌纤维化 收缩力，心律失常 HRV 猝死抗醛固酮药物治疗心衰抗醛固酮药物治疗心衰螺内酯安体舒通（25mg/d）+ ACEI + 速尿 + 洋地黄慢性心衰死亡率30%1999年RALES研究结果安体舒通n起始剂量：12.525mg/dn安体舒通可抗心肌纤维化、抗重构n不方便监测肾功能、血钾的情况下，不主 张用 n避免ACEI、ARB、安体舒通三联用药n肾功能不全、老

9、年人应减少用量v粘滞度增高v死者多发栓塞v阿斯匹林有效 心衰时血液流变学改变红参 510g麦冬 15g熟附子 10g葶苈子 15g猪苓 15g苏木 15g泽泄 15g中药治疗消心痛 硝酸甘油 硝普钠 ivgtt +地高辛+ ivgttACEI 多巴胺 多巴胺-阻滞剂 速尿20mg/3-7天甲状腺素 螺内酯20-40mg QD心衰治疗小结吗啡，度冷丁给O2轮扎四肢* 速尿西地兰 毒K* 硝普钠，酚妥拉明氨茶碱地塞米松急性肺水肿治疗 心衰进展心衰分级分 级级 治疗疗重点A阶段有心衰高危因素（如高血压压、冠心病、 糖尿病等），但无结结构性心脏脏病或心衰 症状积积极干预预危险险因 素B阶段有结结构性心

10、脏脏病（包括左室肥厚、左室 重构和心室扩张扩张 等），但无心衰症状或 体征阻断或延缓缓心肌重 构C阶段有结结构性心脏脏病，当前或既往有心衰症 状改善心衰症状，提 高生活质质量，降低 心衰住院率和死亡 率 D阶段终终末期心衰在上述3期治疗疗基 础础上，辅辅以心脏脏 移植、血液透析等 特殊治疗疗BNP400ng/L：提示心衰可能性达95BNP在100400ng/L之间考虑： 肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代偿期BNP100ng/L时不支持心衰的诊断脑钠肽（BNP）重组BNPn推荐用法：n首剂2g/kg 静推（于60s以上注入），0.01 0.03g(kgmin)静滴维持12天；n密切监测血压The

11、 VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial J. JAMA，2002, 287: 1531-1540心脏同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT） 类适应症：同时满足以下条件者：1)缺血性或非缺血性心肌病2)充分抗心衰药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或不必卧床 的级3)窦性心律4)左心室射血分数35%5)左心室舒张末期内径55mm6)QRS波时限120ms伴有心脏运动不同步a类适应症：1. 充分药物治疗后NYHA心功能分级好转至级，并符合类适应 症其他条件。2. 慢性心房颤动患者，合乎类适应症的其他条件，可行CRT治疗 ，部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室。 王方正, 张澍, 黄德嘉等.心脏再同步治疗建议. 中华心律失常学杂志. 2006;10(2): 90-102. Thank you !