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1、临床实践指南：ICU中成人病人疼痛 、躁动和谵妄的处理 (2013)与麻醉科用药存在诸多差别 时间长 深度 内环境及器官功能234不实施有效镇静镇痛的后果休息睡眠不足疲劳，定向力障碍，易激惹应激反应加重心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳免疫功能降低持续高分解状态，病情加重甚至MODS5ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常 见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因 为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤 病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床 上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢 救或去世等
2、。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其 他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的 忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人 的思念与担心等。2013指南疼痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛 苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（ 显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿 因素）等。一、疼痛和镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、 外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗 ；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多 疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛不
3、再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛一、疼痛和镇痛对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观 察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测 疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用 这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效 度尚需证实(B)。不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛疼痛行为列
4、表（Behavioral Pain Scale , BPS）10分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体 ） 3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机1112较深镇静、麻醉或接受肌 松情况下，不能主观表达 疼痛程度疼痛的相关行为（运动、面 部表情和姿势）与生理指标（ 心率、血压和呼吸频率）变化 也可反映疼痛的程度一、疼痛和镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征
5、在内 的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(- 2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一 步评估疼痛的提示(+2C)。一、疼痛和镇痛推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗 危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时， 现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛 药，以减少阿片类药物用量（ 或避免使用IV阿片类药物）以 及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非 阿片类药物，以减少 阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经 肠道给予加巴喷丁(gabapentin)
6、或卡马西平 (carbamazepine) (+1A)。阿片类新研究结果 阿片类物药可能通过改变免疫反应致使感染的风 险增大 Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horsesJ.Equine Vet ,2011,43(39):149-152. Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clini
7、cal impactJ.Intensive Care Med,2007,33(1):36-44. Afsharimani B ,Cabot P ,Parat MO.Morphine and tumorgrowth and metastasis J.Cancer Metastasis Rev,2011,30(2):225-238. Lamblin V,Favory R,Boulo M,et al.Microcirculatory alternation induced by sedation in intensive care patients.Effects of midazolam alon
8、e and in association wish sufentanilJ.Crit Care,2006,10(6):176-184.17阿片类新研究结果 可抑制有丝分裂原刺激T 淋巴细胞和B 淋巴 细胞增殖，抑制自然杀伤细胞( NK) 的细胞 毒活性、抗体的产生、巨噬细胞的迁移和 吞噬功能及IL2、IFN、TNF 和NO 产 生 Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommunomodulation in murine visceral leishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide
9、J.Neuriommune Pharmacol,2007,2(4):338-35118阿片类新研究结果 铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时 释放的阿片类物质，使其自身毒力增强 Zaborina O,Lepine F,Xiao G,et al.Dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in Pseudomonas aeruginosaJ.Plo S Pathog,2007，3(3):30-3519阿片类新研究结果 可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的 昼夜节律从而导致睡眠紊乱 Gay PC.Sleep and sleep-di
10、sordered breathing in the hospitalized patientJ.Respir Care ,2010,55(9):1240-1254.20二、躁动与镇静焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的 ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心 慌、出汗）和紧张感。二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一 种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70% 以上的患者发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良 反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断 反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原
11、因。研究 显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失 眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧 感以及身体其他部位的各种管道限制等。 不明原因躁动随意应用镇静有如不明原因 急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警 惕休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他 药物的戒断反应、机械通气不同步等。23二、躁动与镇静躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发 现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低 氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的 人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义 ，尽可能使患者了解自
12、己病情、参与并积极配合治疗。25镇静与脑保护 避免躁动加重颅内高压 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压 抗脂质过氧化作用 通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨 酸的传导路径 抑制钙超载 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡26二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改 善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU 住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但 并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调 整镇静药物剂量维持轻度而非深度
13、镇静 (+1B)。二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation- Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU 患者镇静质量与深度最为有效和 可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有 经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS 或RASS29二、躁动与镇静分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4
14、安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）肌肉活动评分法 MAAS自SAS演化而来，通过7项 指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性 分 值定义描 述6危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻 来覆去，攻击医务
15、人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指 令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名 有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激 有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应恶性刺激时无运动Ramsay评分 分 值描 述1患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激
16、反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗 的成年危重病患者，反对采用脑 功能的客观评估指标（如听觉诱 发电位AEPs、脑电双频指数BIS 、麻醉趋势指数NI、患者状态指 数PSI及状态熵SE等）做为镇静 深度的主要监测方法，这是由于 这些监测手段尚不足以替代主观 镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估 指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标仅用于 无法进行主观镇静评估的情况， 如使用神经肌肉阻滞剂后二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患 者，建议使用非苯二氮卓类(镇静 药物（异丙酚propofol或右美托 咪定dexmedetomidine）而不是 苯二氮卓类
