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1、双腔支气管插管临床 应用进展汕头大学医学院第一附属医院麻醉科汕头大学医学院第一附属医院麻醉科程明华程明华单肺通气（肺隔离）适应症防止感染及溢出液感染出血单侧支气管肺灌洗控制肺的气体分配及PEEP支气管胸膜瘘单肺囊肿或肺大疱严重的不对称性肺疾病导致的低氧血症帮助外科暴露全肺或肺叶切除胸动脉瘤修补食道切除胸腔镜手术前纵膈暴露单肺通气（肺隔离）方法单腔管的支气管内置管支气管阻塞管：Univent支气管阻塞器双腔支气管插管双腔支气管插管怎样正确选择双腔支气管导管 怎样正确定位双腔支气管导管 怎样预防单肺通气时缺氧 怎样正确选择双腔支气管导管？双腔管“品牌”选择两个系列：隆突钩的有无 Carlens导管
2、(1949年) Robertshaw导管(1962年)Carlens双腔支气管插管： 左侧双腔管，最早用于临床麻醉 支气管支附有套囊，斜向左侧 气管套囊根部有一舌状小钩，称隆突钩 插管时Carlens钩骑跨于隆突部，便于定位White双腔支气管插管： 右侧双腔管，类似Carlens管，带有隆突钩 支气管支附有套囊，斜向右侧 套囊上方开有侧出气孔，正对右肺上叶 肺段支气管开口 材料为橡胶优点：有助于双腔管正确插入， 且可减少插管后双腔管的活动 潜在问题：增加插入难度 损伤呼吸道 双腔管位置不当 影响支气管的缝合结构特点隆突钩Robertshaw支气管双腔插管 分为左侧及右侧 无隆突钩，便于插管置
3、入 同样利于全肺切除术或靠近隆突部位 手术的操作 管腔较大，降低了气流阻力，便于支 气管内吸引 X线可显示导管位置常用品牌有Sheridan、Rusch 、Portex和Mallinckrodt 透明塑料大多为PVC两个管腔连接在一起，气管腔 开口于隆突之上，而支气管导 管延伸至相应的主支气管内支气管导管远端口和套囊为蓝 色标示，便于观察结构特点你有插破套囊的经历吗？新型的PU套囊支气管导管超薄PU套囊：增强套囊弹性增强套囊强度减少误吸发生PU套囊优势材质更坚韧，不易破损在遭遇牙齿和其他骨性解剖结构的情况下，PU套囊 可以将损害降低最低PVC套囊 平均耐受 1.051 KgfPU套囊 平均耐受
4、 4.656 Kgf PU套囊优势更薄，褶皱产生更少PU套囊壁厚(10 微米)PVC套囊壁厚(50-80 微米) 更好的预防术后并发症和呼吸机相关性肺炎*美国呼吸与危重监护杂志 2007年9月两个套囊，气管套囊正好位于 气管开口之上，支气管套囊位 于支气管导管前端的上方右肺独特“S”形支气管套囊结构特点右侧支气管套囊的独特“S”形设 计，离开上叶裂隙边缘，使之具 有良好的封闭性，不使套囊充气 后阻碍右上叶通气，极大增强了 在右肺上叶放置的安全性右侧双腔导管“S”型结构双腔管“左右侧”选择 理论上：宜选用非手术侧插管，即在左剖胸选右侧插管，右 剖胸选左侧插管习惯上：左侧开胸在不涉及左支气管时多选
5、用左侧管！这是 因为左侧导管定位容易且安全范围大，而右肺上叶支气管开 口具有明显的解剖学变异，易发生右肺上叶通气套囊阻塞除非有左侧禁忌症：左主支气管狭窄、左主支气管内膜肿瘤 、左侧气管支气管断裂、左主支气管分叉角度过大达90。、 左肺移植等 在美国，95%的临床医师使用左侧双腔插管最佳大小：能通过声门并正确到位的最大型号为佳 型号偏小：套囊内就需要注入更大容量的气体，过高 套囊压会增加气道黏膜接触压，引起黏膜损伤和坏死型号过大：可能引起声带气道损伤、支气管破裂或 导管难以到位双腔管“大小”选择 身材矮小 165cm 选择3537F中等身材 165cm 178cm 选择3739F身材高大 178
6、cm 选择3941F相同身高男性比女性呼吸道直径略大研究后发现患者体形与气管支气管大小相关性差(r1.1cm 选39 F研究100例患者，临床到位率100，与以身高选管组比较准确 性明显较高根据左主支气管管径选择导管大小 怎样正确定位双腔支气管导管？双腔支气管导管定位方法听诊定位法 吸痰管定位法 纤维支气管镜(FOB)定位法身高回归方程定位法 气泡溢出定位法 气道峰压和肺顺应性定位法呼气末C02分压监测定位法 套囊压力定位法X线胸片定位法 “听诊”定位法先向气管套囊注气，行正压通气，两肺 呼吸音应与置管前相同。再向支气管套 囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。 然后行单侧肺通气，当气道峰压达 2
7、5cmH2O时，通气肺的上、下肺呼吸音 应正常，非通气肺的呼吸音消失，提示 导管位置理想如支气管套囊注气后单肺通气双肺均可 闻及呼吸音，提示导管位置过浅如气管套囊注气后双肺通气仅闻及单侧 肺呼吸音、单肺通气时气道峰压高于40 cmH2O，提示导管位置过深“听诊”定位法听诊法是目前双腔支气管导管定位最常用、最简便的方法但在听诊确认导管位置正确的情况下，国内外有诸多学者报 道显示，后经FOB检视，导管有48、64、68、左侧78 及右侧83是错位的有的错位甚至是非常危险的所以以听诊法定位主观性强、盲目性大、准确性低 、可靠性差“吸痰管”定位法用配套的支气管吸痰管探查并调整导管位置。如吸痰管能顺 利
8、通过气管导管端孔 (麻醉前标记)后能再进入23cm(左支 气管导管)或再进入45cm(右支气管导管)以上，即可确定双 腔管定位满意如吸痰管不能通过侧孔或通过阻力较大或受支气管端套囊充 气的影响，则提示导管位置不良，定位过深或过浅，予以调 整：在保证插管侧上下肺呼吸音正常的前提下，在吸痰管轻 往里通入指导下缓慢退管 报道用吸痰管法指导左侧双腔支气管导管定位，定位满意率 75 “纤维支气管镜(FOB)”定位法-定位金标准“纤维支气管镜(FOB)”定位法左双腔先将FOB插入右侧管，在导管 开口处可见到气管腔、隆突 、右支气管开口及左支气管 内已充气的套囊然后将FOB插入左侧管，在支 气管导管端孔处可
9、见到左支 气管腔、左上、下肺叶支气 管开口“纤维支气管镜(FOB)”定位法右双腔先将FOB插入左侧管，在导管 开口处可见到气管腔、隆突、 左支气管开口及右支气管内已 充气的套囊然后将FOB插入右侧管，在支 气管导管端孔处可见到右支气 管，其前方可见右中、下肺叶 支气管开口，通过导管侧孔可 见到右上肺叶支气管开口怎样预防单肺通气时缺氧 ？两种通气策略传统肺通气策略定义： OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量评价： 通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出大潮气量造成肺损伤？保护性通气策略定义： 较小潮气量和呼气末正压通气（PEEP）评价： - 避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导
10、肺损伤和和肺不张- 降低气道压力和气道阻力- 减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤- 这一通气方式允许高碳酸血症(PV策略的一部分)，后者加强HPV，从而提高血氧对动脉氧合功能影响? 尚未完全理解 Br J Anaesth.2010; 105 (S1): 110816Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64保护性通气策略是否可取？正方53位食道癌手术患者.与传统通气组相比，保护性 通气组系统炎症反应，肺功能障碍发生率低，患者 拔管早9ml/kg without PEEP Vs. 5ml/kg with 5cmH2O PEEP Anesthesiol
11、ogy 2006; 105:9119100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护 性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或 PaO2/FIO25cmH2OBr J Anaesth.2012;108;1022-17保护性通气策略是否可取？60名行胸腔镜的患者。在OLV期间，与大潮气量相比，小潮气量（无论是否配合使用 PEEP）都显著降低 PaO2/FiO2 比值， 增加低氧 血症的发生率10ml/kg Vs. 6ml/kg Vs. 6ml/kg+ 5cmH2OJ Anesth.2012; 26(4); 568-73反方保护性通气策略是否可取？Perioperative lung prote
12、ction strategies in cardiothoracic anesthesia: are they useful?Patients are at risk for several types of lung injury in the perioperative period. These injuries include atelectasis, pneumonia, pneumothorax, bronchopleural fistula, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome. Anestheti
13、c management can cause, exacerbate, or ameliorate most of these injuries. Lung-protective ventilation strategies using more physiologic tidal volumes and appropriate levels of positive end-expiratory pressure can decrease the extent of this injury.尽管存存在诸多异议，目前认为高潮气量不安全/PV被广泛采用Anesthesiol Clin ，2012 Dec；30(4)：607-28单肺通气的理想呼吸参数潮气量：5-6 mL/kg 峰 压：35 cmH2O 平台压：25 cmH2OPEEP值：5cmH2O (COPD病人:不加PEEP)通气频率：根据CO2水平调节小结： 新型的PU套囊双腔气管导管更薄、更坚韧耐、受更高 压力，更好的预防术后并发症 先进的影像学技术帮助我们更准确地把握导管的选择 纤维支气管镜检查帮助我们更准确地定位支气管导管 保护性通气策略有利于预防单肺通气时的缺氧Thank You!
