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1、 冠心病的外科治疗北京首都医科大学附属北京安贞医院顾承雄冠心病是因冠状动脉粥样硬化所致动脉管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限 制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗塞等一系列严重 心肌缺血的病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率已居首位。我国对40岁以上的人 群调查 ，冠心病发病率为24，且有逐年增加的趋势 。估算我国冠心病 死亡例数为每年100多万人。因此发展冠心病的外科治疗，及时挽救这些病人 的生命并恢复其健康，是当前心血管内外科专业 医务人员的重要责任。1958年，Sone选择 性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科治疗的 进程，临床医师可以精确地认识术 前患者病变冠
2、状动脉的狭窄部位、范围、 程度及左室功能等情况。1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手 术获 得成功，开创了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方法并在全世界迅速 推广，也是当前冠心病外科治疗的基本术式。冠状动脉旁路移植术（CABG）,又称冠脉搭桥术 ，确实能够延长病人的 长期生存率，减少心绞痛及心肌梗死的发生率，提高生活质量，尤其对左主干 、严重双支及三支病变的患者，CABG能获得最大的效益。内容提要一、一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学和预后3、冠心病症状和诊断4、冠心病的治疗方法 二、二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2
3、、冠状动脉旁路移植术3、心肌梗塞并发症的治疗4、手术中特殊技术的应用5、手术后重点检查和处理定义定义缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状 动脉供血不足所致的心脏病简称动脉供血不足所致的心脏病简称广义的冠心病所包括的病因除了冠状动脉粥样硬化外广义的冠心病所包括的病因除了冠状动脉粥样硬化外 ，还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形，还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形 等，但非动脉粥样硬化性的病因比较少见等，但非动脉粥样硬化性的病因比较少见(1mm1mm，持，持续续续续 时间时间时间时间 1mm1mm，持，持 续时间续时间续
4、时间续时间 2020分分 常呈常呈 阳性阳性 梗塞后心梗塞后心绞绞绞绞痛痛 冠心病的诊断冠心病的诊断主要是指心绞痛或心肌梗塞的诊断心肌梗塞的诊断要区分急性或陈旧性陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶变化而作出诊断。 选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的 , , CTA可用作筛选或复查 病史：典型的病史是出现严 重而持久的胸痛血清酶肯定性改变包括浓度的序列 变化、或开始升高 和继后降低心电图出现异常、持久的Q或QS波 以及持续一天以上的演进性损伤电流金标准急性心肌梗塞的 诊断冠心病的诊断冠心病的诊断1、确定冠脉有无病变及其性质（狭窄、夹层、痉挛、血流缓慢、钙
5、化）2、病变程度(狭窄程度及狭窄长度)3、病变范围(单支.多支或弥漫性)4、有无介入治疗指征5、为冠状动脉旁路移植术提供冠脉病变详细情况（直径、是否弥漫性病变）6、冠脉有无畸形及变异7、病变冠脉侧支循环或异常交通8、左心室大小、舒缩功能及二尖瓣功能选择性冠状动脉造影观察项目：内容提要内容提要一、冠心病的基本概念一、冠心病的基本概念1 1、冠心病定义、成因和供需氧平衡、冠心病定义、成因和供需氧平衡2 2、冠心病的流行病学和预后、冠心病的流行病学和预后3 3、冠心病症状和诊断、冠心病症状和诊断4、冠心病的治疗方法 二、冠心病的外科治疗方法二、冠心病的外科治疗方法1 1、手术适应证和禁忌症、手术适应
6、证和禁忌症2 2、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术3 3、心肌梗塞并发症的治疗、心肌梗塞并发症的治疗4 4、手术中特殊技术的应用、手术中特殊技术的应用5 5、手术后重点检查和处理、手术后重点检查和处理冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法内科药物治疗，包括中药辅助PTCA+STENTING冠状动脉旁路移植术激光心肌打孔？基因治疗达到分子搭桥？慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则1、对单支血管病变者PTCA优于药物治疗 2、对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存活心肌者可行PCI或CABG 3、对严重左主干病变或三支病变者首选CABG 4、对两支或
7、三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者应首选CABG 5、对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用CABG内容提要内容提要一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平衡2、冠心病的流行病学3、冠心病症状和诊断4、冠心病预后5、冠心病的治疗方法 二、冠心病的外科治疗方法二、冠心病的外科治疗方法1、手术适应证和禁忌症2 2、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术3 3、心肌梗塞并发症的治疗、心肌梗塞并发症的治疗4 4、手术中特殊技术的应用、手术中特殊技术的应用5 5、手术后的观察和处理、手术后的观察和处理手术适
8、应证手术适应证1、左主干狭窄面积大于75%或其残留通畅部份直径小于1毫米左主干狭窄面积大于90%者，应急诊手术左前降支近端狭窄面积大于90%同时又有另一支冠脉有大于75%狭窄者三支冠脉狭窄面积均超过75%2、心绞痛症状经正规内科药物治疗仍不能控制, 而冠脉造影证实有至少一支以上主要冠脉严重狭窄、不稳定心绞痛频繁发作近期可能发生心梗者,更应积极手术3、出现心肌梗塞并发症如左室室壁瘤形成、左室内附壁血栓形成、严重二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔，并因此影响到心脏功能或导致心律失常4、在PTCA过程中冠脉受损，出现难以缓解的心绞痛症状，而且心电图有明确的缺血性改变。5、介入治疗（如PTCA、冠脉内支架置入
9、或冠脉内激光旋切）后冠脉再狭窄；或外科冠脉搭桥术后桥堵塞或冠脉出现新的狭窄性病变并导致心绞痛症状再发或心肌梗塞手术禁忌症手术禁忌症1、冠状动脉造影显示为弥漫性病变且管腔80岁 +209、 外周血管病变 +510、合并高血压和或糖尿病 +3冠脉搭桥术的危险因素冠脉搭桥术的危险因素11、合并瓣膜疾病 +512、脑血管病变 +2013、肥胖 +314、不稳定性心绞痛 +515、充血性心力衰竭 +10-5016、左室室壁瘤 +517、PTCA后急症手术或心肌梗塞后7天内手术 +10改进的PARSONET（1986）评价法，加分越多越危险内容提要内容提要一、冠心病的基本概念1、冠心病定义、成因和供需氧平
10、衡2、冠心病的流行病学3、冠心病症状和诊断4、冠心病预后5、冠心病的治疗方法 二、冠心病的外科治疗方法二、冠心病的外科治疗方法1 1、手术适应证和禁忌症、手术适应证和禁忌症2、冠状动脉旁路移植术3 3、心肌梗塞并发症的治疗、心肌梗塞并发症的治疗4 4、手术中特殊技术的应用、手术中特殊技术的应用5 5、手术后的观察和处理、手术后的观察和处理冠状动脉应用解剖冠状动脉应用解剖1、左冠状动脉主干之后分为左前降支和回旋支左前降支供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前2/3及二尖瓣前外乳头肌和左心； 回旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部及二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给
11、右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右侧或全部2、冠状动脉旁路移植术可以实施的解剖学依据（图）：左前降支远2/3段表浅对角支表浅右冠后降支及锐缘支均表浅回旋支的钝缘支和左室支都表浅冠状动脉应用解剖冠状动脉应用解剖原始方法原始方法早年外科曾用切除交感神经节、甲状 腺来缓解心绞痛，由于效果不满意而放弃 。随后，从冠心病心肌缺血的实质出发， 开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧 乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，以及 著名的Vineberg手术，游离左乳内动脉， 在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心 肌内。后来证实以上各种手术对增加心肌 血运无效或不足，临床上停止了应用。冠状动脉旁路移植术的发展史冠
12、状动脉旁路移植术的发展史1、国外1910年Alexis Carrel 用犬做动物实验，行主动脉与左冠状动脉吻合1956年Bailey在非体外循环下实施右冠状动脉内膜剥脱1957年Cooley首先修补心肌梗塞后的室间隔穿孔1958年Cooley首先修补心肌梗塞后的室壁瘤1958年Ake Senning用静脉补片作冠状动脉成形1964年Kolesov等在非体外循环下将乳内动脉与冠状动脉吻合1967年Rene Favaloro和Donald Effler将大隐静脉连接升主动脉和右冠状动脉。1971年Carpentier用桡动脉作为搭桥血管，但通畅性差1987年日本Suma等首先使用胃网膜右动脉198
13、9年Vincent Dor首先使用了更加生理性的室壁瘤内补片修补法1990年Vincent JG首先使用腹壁下动脉1991年Christian Acar再次使用桡动脉并获得良好疗效1996年Federico Benetti报道大组非体外循环下冠状动脉搭桥术1998年Carpentier首先使用机器人搭桥，但此项技术发展缓慢目前冠状动脉搭桥已成为欧美国家最常见的心脏手术，其中美国每年 完成约40万。冠状动脉旁路移植术的发展史冠状动脉旁路移植术的发展史2、国内1974年阜外医院年第一例体外循环下冠状动脉搭桥术成功1996年北京安贞医院用自制心脏表面固定器完成国内首例非体外循环下冠状动脉搭桥术， 总
14、数已超过一万例全国每年开展冠状动脉旁路移植术近万例冠状动脉旁路移植术的发展史冠状动脉旁路移植术的发展史3、近13年北京安贞医院冠脉搭桥相关技术演变及创新1、96年开展首例OPCAB（顾承雄） 2、97年开展首例全动脉化搭桥（包括胃网膜右动脉）（黄方炯） 3、97年开展首例微创小切口搭桥（孟旭） 4、98年开展首例CABG结合激光心肌打孔（屈正 黄方炯） 5、99年开展非体外循环下室壁瘤成形（顾承雄） 6、2000年大规模开展OPCAB ,至今约占80% 7、2001年开展双IMA“Y”型序贯搭桥（顾承雄） 8、2002年发明动静脉序贯搭桥（顾承雄） 9、2002年研究化学改性同种异体移植血管（
15、顾承雄） 10、2002年临床使用桥血流量测定（顾承雄） 11、2003年发明无钳近端口吻合技术（顾承雄） 12、2003年临床使用“ENCLOSE”（顾承雄） 13、2004年发明水囊封堵近端口吻合技术（顾承雄） 14、2004年发明双IMA“Y”型动静脉序贯搭桥（顾承雄） 15、2005年开展心脏不停跳单瓣置换或成形加搭桥（顾承雄） 16、2006年开展心脏不停跳双瓣置换加搭桥（顾承雄） 17、2006年开展非体外循环下清除左室室壁瘤内附壁血栓（顾承雄） 18、2009年开展非体外循环下左室对扣二尖瓣成形术（顾承雄） 19、2009年开展非体外循环下心外膜射频消融室壁瘤电隔离术（顾承雄）
16、20、2009年开展硬膜外麻醉非体外循环冠脉搭桥术（顾承雄）冠状动脉血运重建术式及分类冠状动脉血运重建术式及分类1、冠状动脉内膜剥脱及成形：适合于冠状动脉本身较粗，但管腔严重长段变窄甚至闭塞2、冠状动脉旁路移植术可分为借助体外循环心脏停跳下冠脉搭桥非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥机器手微创冠脉搭桥（如3010混合术式（体外循环下心脏不停跳、各种小切口等）3、冠状动脉旁路移植术的桥材料选择乳内动脉桡动脉大（小）隐静脉胃网膜动脉个体化手术决策患 者 评 价冠脉血管条件良 好心功能良好常规OPCAB冠脉血管条件 差心功能尚可OPCAB+冠状静脉 动脉化、内膜剥脱冠脉血管条件良好 心功能差OPCAB+纠治心 功能、围术期放 置IABP等冠脉血管条件差 心功能差药物治疗或心脏 移植体外循环心脏停跳冠脉搭桥术体外循环心脏停跳冠脉搭桥术1、胸骨正中切口，准备乳内动脉及大隐静脉 2、建立体外循环，注意插管位置，横窦套带 3、倂行循环下标记靶血管 4、阻断升主动脉，加压给予心脏
