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1、CRRTCRRT抗凝技术抗凝技术新疆维吾尔自治区人民医院重症医学二科新疆维吾尔自治区人民医院重症医学二科 陈东CRRT的基本概念 CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替 代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)； 床旁血液滤过。定义是采用一种长时间，连续的体外血液净化疗 法以替代受损肾脏的血液净化方式。CRRT抗凝的目的和原则 目的 减少膜的接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓的作用较强而出血的危险性较小 使用过
2、量有相应的拮抗剂理想的抗凝血滤滤器与管 路的抗凝作用全身抗凝 有害作用理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影 响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;6正常的凝血机制抗凝技术与方法 全身肝素法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;其他抗凝方法;包括直接凝血酶抑制剂、X因子抑制剂 （戊聚糖钠）、血清的蛋白酶抑制剂等。全身肝素抗凝法肝素抗凝机理肝素抗凝机理vv平均分子量平均分子量1500
3、015000道尔顿道尔顿，半衰期短半衰期短 11.5H11.5Hvv不能被滤器清除不能被滤器清除 vv与抗凝血酶与抗凝血酶IIIIII（AT IIIAT III）结合，使之构型改）结合，使之构型改 变，活性增强，从而灭活凝血酶。变，活性增强，从而灭活凝血酶。 vv静推肝素静推肝素3 3分钟后，均匀分布于血浆，起分钟后，均匀分布于血浆，起 到抗凝作用。到抗凝作用。 vv可被鱼精蛋白拮抗。可被鱼精蛋白拮抗。肝素的抗凝标准 ：5 0005 00010 000 IU/L10 000 IU/L肝素生理盐水对血路、滤器进行预冲洗肝素生理盐水对血路、滤器进行预冲洗, ,循环循环 15-3015-30分钟。分
4、钟。1.1.全身肝素法全身肝素法治疗初始：首量治疗初始：首量2000-5000u,2000-5000u,维持量维持量500-1000u/h,500-1000u/h,持持 续输入。续输入。负荷剂量负荷剂量5050100100IU/kgIU/kg静注，然后以静注，然后以5 510 IU/10 IU/（kghkgh）持续静）持续静 脉输注；脉输注； 监测监测 每每4 46 h6 h监测监测APTTAPTT或或ACTACT，以保证，以保证APTTAPTT维持在正常值的维持在正常值的1 1 1.41.4倍。倍。 2.2.低剂量肝素化法首剂剂量低剂量肝素化法首剂剂量10101515IU/kgIU/kg静注
5、，维持静注，维持500-1000u/h500-1000u/h ，每，每4 46 h6 h监测监测APTTAPTT或或ACTACT延长延长15%-25%15%-25%，或肝素动力学公式，或肝素动力学公式I IR R(mg/h(mg/h）=R=Rt tK/SK/S（I IR R肝素输注速率，肝素输注速率，K K肝素消除速率常数，肝素消除速率常数，S S肝素敏感系数）。肝素敏感系数）。治疗结束前治疗结束前303060 min60 min停药。停药。危险度出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间7天；或 手术、创伤后时间7天者出血倾向危险度分级CRRT时的肝素抗凝出血危险负荷剂量 IU/kg维
6、持剂量 IU/kg/hrAPTT secACT sec无危险性5010 20602INR2、APTT60sAPTT60s或或24 h24 h内曾内曾 发生出血者在接受发生出血者在接受RRTRRT治疗时，应首先考虑局部抗治疗时，应首先考虑局部抗 凝。凝。 在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素 全身抗凝无差异全身抗凝无差异级证据级证据 低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝 低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)为普通肝素经酶解后纯化为普通肝素经酶解后纯化 得到得到, , 分子量为本分子量为本4 000-6 4 000-6 000000道尔顿。由于分子
7、片断道尔顿。由于分子片断 明显缩短明显缩短, , 与凝血酶与凝血酶(a)(a) 的亲和力下降的亲和力下降, , 故抗凝作故抗凝作 用用( (致出血致出血) )减弱减弱, , 对凝血对凝血 时间影响较小，同时与时间影响较小，同时与 ATAT的结合力增强可迅速的结合力增强可迅速 灭活凝血因子灭活凝血因子a, a, 从而保从而保 留了抗栓活性留了抗栓活性低分子肝素抗凝优点优点 抗抗XaXa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用，因子的作用强，具有较强的抗血栓作用，HITHIT发生率低发生率低 ；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高出血危险性小，使用方便，生物利用度较高, ,代谢性副作用代谢性副作用 少
8、；少；方法方法 首次负荷量首次负荷量151520U/kg20U/kg，维持量，维持量1-10U(kg.h)1-10U(kg.h)，抗，抗XaXa因子活因子活 性维持在性维持在0.0.2525-0.-0.3 35/ml5/ml，随随CRRTCRRT时间的延长而减少追加剂量时间的延长而减少追加剂量 。缺点缺点 鱼精蛋白中和剂量部分有效，不易控制，监测复杂；鱼精蛋白中和剂量部分有效，不易控制，监测复杂；也可诱发也可诱发HITHIT。对普通肝素诱发的对普通肝素诱发的HITHIT，同样不能应用低分子肝素，同样不能应用低分子肝素级证级证 据据 。无肝素抗凝法主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容
9、性高者为宜；治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路与滤器分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；前稀释法推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采 用非抗凝策略。D级血流量：200300ml/min；冲洗间期：3060分钟；冲洗量：100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法无抗凝法注意事项（一） 选择选择选择选择 生物相容性好的生物相容性好的滤滤滤滤器器 建立通建立通畅畅畅畅的血管通路的血管通路 制定合理液体平衡制定合理液体平衡计计计计划划 管路管路滤滤滤滤器冲洗充分器冲洗充分无抗凝法注意事项（二） 置置换换换换量及超量及超滤滤滤滤量不宜
10、太大量不宜太大 中途不宜停血中途不宜停血泵泵泵泵 最好采用前稀最好采用前稀释释释释法法 密切密切监测监测监测监测 跨膜跨膜压压压压前列腺素抗凝法方法：初始量为方法：初始量为5ng/5ng/（kg.min);kg.min);维持：每维持：每2020分钟酌情追加分钟酌情追加1ng/(kg.min)1ng/(kg.min)；最大剂量：最大剂量：101020ng/(kg.min)20ng/(kg.min)前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右， 较肝素更安全； 缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无 相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚
11、集 试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反 应；与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低级证据级证据 。枸橼酸抗凝法局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood
12、membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions
13、during hemodialysis. Kidney Int不同抗凝方法的滤器寿命不同抗凝方法的滤器寿命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSA
14、D葡萄糖 酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明 血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案 准备枸橼酸抗凝液 血液保存液(I) 600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司成分分子 量含量 (g)mmol枸橼酸三钠(二 水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 mlRheaterACD-AVVPVPAUFBLD SAD葡萄 糖酸 钙枸橼酸局部抗凝方案 ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的 2.0 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2
15、1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLD SAD葡萄 糖酸 钙枸橼酸局部抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLD SAD葡萄 糖酸 钙枸橼酸局部抗凝方案 置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLD SAD葡萄 糖酸 钙常规置换液配方0.9% NS3000 ml注射用水750ml5% NaHCO3200ml25% MgSO43 ml10% CaGlu15% KCl12ml50% GS15 ml总量 3980ml枸橼酸局部抗凝方案 准备10%葡萄糖酸钙溶液及注 射器泵 将输液管路连接至血滤管路静 脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为 8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的 6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLD SAD葡萄 糖酸 钙枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2 Q 6 8 h枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLD SAD枸橼 酸钙动脉标本动脉标本 外周静脉或动脉外周静脉或动脉 游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本 滤器后血滤管
