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1、 重症肺炎的护理查房专科护士第六组患者罗永书，女，61岁，汉族，已婚，因“咳嗽、咳痰伴发热10余天”于2016年1月18日收住入院。现病史： 患者于10+天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，流清涕，痰为黄色黏痰，量少，不易咳出，不伴胸闷、胸痛，无畏寒、寒战及发热，无咯血及痰中带血，无关节疼痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。在外予以输液及口服药物（具体诊疗情况不详）治疗后症状无好转，并逐渐出现发热，以夜间发热为主，最高体温达39，伴出汗、轻微喘累，无胸闷、呼吸困难，遂于璧山区人民医院就诊。现病史： 入院查血常规+CRP:N%72.5，CRP:167.06mg/L;胸部CT提示：肺
2、部感染；故予以“哌拉西林qd”抗真菌治疗4天后，目前仍有发热（体温波动在38.5左右）、咳嗽、咳痰，痰为大量白色黏痰，伴喘累，活动后尤甚、无胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐及腹痛，1天前复查胸部CT示：双肺感染病灶明显增多。今为求进一步诊治特转院来我科。 现病史：患者本次发病以来，食欲下降，神志清醒，精神尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重减轻3kg.既往史：患者平素健康状况良好。否认激素及免疫抑制剂使用史，否认饲养鸽子、鸡等家禽。否认冠心病病史。否认传染病史。否认食物、药物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生于重庆，生长于璧山区。否认吸烟史。否 认饮酒史。否认疫水接触史
3、，否认疫区久居史。否认放射性 物质及化学毒物接触史。 婚育史：已婚，配偶健康状况一般。育有2女，健康状况 良好。 月经史：初潮年龄14岁，行经期3-5天，行经周期28-30 天，绝经时间50岁。无痛经，经期规则，经量多。家族史：家人体健。否认家族传染病史。否认糖尿病、血友病家族遗传病史患者小学文化，农民，对疾病知识、用药知识、疾病康 复知识不了解，但对疾病康复充满信心，遵医行为好， 易沟通，无宗教信仰，费用为居民医保，存在费用担 忧。此次入院以来，由家人照顾，家人十分关心，社会 支持系统良好。根据身心评估，认为患者主要存在的安全隐患有：患者 营养风险评分2分，暂无营养风险，继续动态评估；疼痛
4、评分：1分，压疮发生危险因素量化评估（Braden评分） 21分，暂无压疮风险，继续动态评估；跌倒危险因素量 化评分（Morse评分)45分，高度跌倒风险，嘱患者及家 属防跌倒、防误伤，继续动态评估。体格检查：T：37.8 P：109次/分 R：22次/分 BP：143/94mmHg 体重：50kg 身高155cm，发育正常，自主体位，步入病区，查体合作，神志清晰，对答切题。患者胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，闻及明显湿罗音。心率109次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。其余体格检查正常。 外院胸部CT提示：双肺感染性病变；纵隔淋巴结显影；胸椎退行性病变。腹部彩超：胆囊显示不清；余未见
5、异常。2016-6-18 血气分析提示PH 7.509 PO2 46mmHg, PCO2 32.7mmHg，BE 3mmol/L,HCO3- 26mmol/L,SO2 87,K+ 3.0mmol/L,Na 139mmol/L.血常规：白细胞总数4.60，红细胞计数2.62，血红蛋白89.0g/L,中性粒细胞68.3%。C-反应蛋白90.0mg/L，总蛋白62g/L，白蛋白27g/L,丙谷酸氨基转移酶79U/L，钙1.99mmol/L,钾3.0mmol/L。D二聚体4.52mg/L FEU。 2016.6.19 血沉81。超敏C反应蛋白20mg/L。痰涂片：找到革兰阳性菌，未找到真菌。血气分析(
6、吸氧3L/min):PH 7.501 PO2 66mmHg, PCO2 32.8mmHg，BE 2mmol/L,HCO3- 25.7mmol/L,SO2 94,K+ 2.6mmol/L,Na 140mmol/L.相关阳性检查结果诊疗过程：入院诊断:1.重症肺炎（细菌、真菌混合感染） 2.I型呼吸衰竭3.低蛋白血症4.肝功能异常5.低钾血症6.轻度贫血诊疗过程：患者入院后予二级护理，中心吸氧，完善相关辅助检查，遵医嘱给予泰能抗感染，伏立康唑抗真菌，乙酰半胱氨酸片、野马追止咳化痰等对症治疗。 患者目前情况1月24日为患者入院后第6天，患者生命体征T：37.2 P：98次/分 R：22次/分 BP：
7、115/62mmHg ，意识清楚，自诉痰液黏稠不易咳出。根据身心评估，认为患者主要存在的安全隐患有：跌倒评分为30分 中度危险，生活自理能力评估95分 无需依赖，压疮风险评分23分，无自杀、走失的风险，疼痛评分0分。主要护理诊断1、清理呼吸道低效 与肺部炎症、痰液粘稠、年老体 弱、意识障碍有关 。 2、气体交换受损 与大片肺组织炎症及胸痛有关 。 3、活动无耐力 与氧供不足、心输出量减少有关 4、知识缺乏 缺乏肺炎的预防保健知识。5、潜在并发症：感染性休克护理诊断与措施：1休息与环境 急性期卧床休息，协助病人满足生活需要, 保持病室通风，温湿度适宜，避免病人直接吹风，以免受凉。2、评估病人呼吸
8、频率、节律、型态、有无呼吸困难，检测动脉血气分析值，注意有无异常变化。3、动态观察生命体征变化，注意血氧饱和度变化。护理诊断与措施：5、有效氧气吸入，注意用氧安全。6、遵医嘱予抗炎、祛痰治疗，保持呼吸道通畅，及时清除痰液，评估痰液的性质、量、及痰液的实验室检 查结果，指导正确留取痰标本。护理诊断与措施：活动无耐力 与氧供不足、心输出量减少有关护理措施：1、将用品放在患者易拿到的地方，协助患者生活或活动。2、嘱患者在床上进行主动或被动的肢体活动，以保证肌肉张力和关节活动范围。3、合理安排休息活动时间。4、 根据患者情况，从床上活动逐渐过渡到坐/站/在房间内行走。护理诊断与措施：知识缺乏：缺乏疾病防治知识护理措施：1、评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2、向患者宣教肺炎的基本知识，平时注意锻炼身体，尤其要加强耐寒锻炼。3、天气变化时随时增减衣服，避免受寒、过劳等诱发因素，防止上呼吸道感染。护理诊断与措施：潜在并发症：感染性休克1病情观察 密切观察生命体征和病情变化 。2.配合处理 准确记录出入液量，估计病人的组织灌流情 况。（1）环境与体位（2）休息与饮食（3）吸氧（4）遵医嘱用药疾病健康教育疾病知识教育营养、休息与环境增强抵抗力避免诱因谢谢聆听
