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1、子宫壁的组织结构 卵巢和子宫内膜周期性变化的神经内分泌 调节 科研选题（子宫内膜篇）迟昆萍 副教授 昆明理工大学医学院 病理教研室 2015-5-13子宫的解剖结构子宫底部和体部的组织结构n内膜: 由上皮和固有层构成n肌层：主要为平滑肌内外：粘膜下层、中间层 （富含血管）和浆膜下层n外膜：为浆膜子宫内膜的结构上 皮：单层柱状，含分泌细胞和纤毛细胞 固有层：结缔组织内含基质细胞、子宫腺和血 管n分层： 功能层（致密层和海绵层）：随月经周期脱落，含 螺旋动脉 基底层：不随月经周期脱落，含基底动脉基底层功能层子宫内膜的分层子宫内膜的结构n子宫内膜分为致密层、海绵层和基底层3层 。 功能层：内膜表面2
2、/3为致密层和海绵层统称 功能层，受卵巢性激素影响发生周期变化 而脱落。 基底层：为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵 巢性激素影响，不发生周期性的变化。月经周期月经是一个妇女在整个生殖生命中，周期性的 子宫内膜脱落出血经阴道排出。每隔一个月左 右，子宫内膜发生一次增厚，血管增生、腺体 生长分泌以及子宫内膜坏死脱落并伴随出血的 周期性变化，这种生理上的循环周期月经的形成n1、激素n月经是由下丘脑、垂体和卵巢三者生殖激 素之间的相互作用来调节的 n2、子宫内膜n周期性的变化激素对子宫内膜的影响n周期中的月经期和增殖期，血中雌二醇和 孕酮水平很低，从而对腺垂体和下丘脑的 负反馈作用减弱或消除，导致下
3、丘脑对促 性腺激素的分泌增加，继而导致腺垂体分 泌的卵泡刺激素FSH和黄体生成素LH增多 ，因而使卵泡发育，雌激素分泌逐渐增多 。此时，雌激素又刺激子宫内膜进入增殖 期 n黄体生成素使孕激素分泌增多，导致排卵 。此期中雌激素与孕激素水平均升高 n雌激素与孕激素水平均升高。这对下丘脑 和腺垂体产生负反馈抑制加强的作用，因 而使排卵刺激素和黄体生成素水平下降， 导致黄体退化，进而雌激素和孕激素水平 降低。子宫内膜失去这二种激素的支持而 剥落、出血，即发生月经 下丘脑垂体卵巢内分泌和子宫内膜周期性变化的关系月经周期n卵泡期n排卵n黄体期卵泡期n从月经来潮的第一天延伸至排卵前（LH） 高峰前一天，这段
4、时间大概是12-22天，因 每个人的体质不同而有差异n月经大约持续35天左右，到第7天的时候 ，脑下垂体会分泌荷尔蒙刺激卵子的发育 ，当卵子发育成熟后，脑下垂体开始分泌 雌激素（estrogen），刺激一组330个卵泡 的生长，这些卵泡是在前一周期最后几天 为了加速生长而补充的，当FSH水平降低时 ，补充卵泡中的一个被选作排卵，它成熟 随即排出，而其余的进入衰萎，第一阶段 也就结束了。排卵n卵子成熟后，开始大量的分泌雌二醇，从 而引起脑垂体剧烈的释放黄体刺激素。这 个释放现象平均发生在月经开始的第12天， 会持续大约48小时的时间n。黄体刺激素的释放使卵子成熟，开始削 弱卵巢中的卵泡膜。这个过
5、程的结果就是 排卵：释放成熟期的卵子（卵子是人体内 最大的细胞，直径大约0.5毫米）。至于哪 边的卵巢左或是右排卵本质上是 随机的黄体期n每个人的时间大致都相同，也就是排卵日 到下一次的月经来潮时，通常在排卵后的 两周也就是14天左右就是月经来潮日。n黄体是卵泡在排卵后持续生长分裂最终在 卵巢中形成的一种固体物质。排卵期后， 残余的卵泡在脑垂体的帮助下转换成了黄 体。n黄体除了延续卵泡分泌雌激素的性质之外 ，还会在接下来的大约两周内分泌黄体酮 。n黄体酮将增值型子宫内膜转换成可接受胚胎植入的分泌型 子宫内膜，并会将身体体温提升。如果卵子受精了，在胚 胎植入之后，生长中的胚胎会向母体系统发送信息
6、，通知 母体系统它的存在。最早期的信息由人绒毛膜促性腺激素 （hCG）组成，医学上的验孕就可以探测到这种激素。这 个信号就会维持黄体持续分泌黄体酮。n但如果当时没有受孕或者没有hCG的存在，黄体就会死亡 并停止分泌黄体酮。黄体酮的浓度降低则为下一个月经周 期做好了准备条件。黄体酮的收回则会导致子宫内膜的脱 落出血（称为黄体酮缩退性出血），并向脑垂体发送信息 ，卵泡刺激素的浓度随之提升，产生新一批的卵泡。子宫内膜周期性变化：n月经期子宫内膜n增生期子宫内膜n分泌期子宫内膜月经期子宫内膜月经期子宫内膜月经期子宫内膜月经期子宫内膜月经期子宫内膜月经期子宫内膜月经期子宫内膜月经期子宫内膜月经期子宫内膜
7、月经期子宫内膜n增生期子宫内膜: 增生早期子宫内膜增生中期子宫内膜增生晚期子宫内膜增生早期子宫内膜增生早期子宫内膜增生早期子宫内膜增生早期子宫内膜增生早期子宫内膜增生早期子宫内膜增生中期子宫内膜增生中期子宫内膜增生中期子宫内膜增生中期子宫内膜增生中期子宫内膜增生中期子宫内膜增生中期子宫内膜增生中期子宫内膜n n增生晚期子宫内膜增生晚期子宫内膜n n增生晚期子宫内膜增生晚期子宫内膜n n增生晚期子宫内膜增生晚期子宫内膜分为:n早期n中期n晚期分泌期子宫内膜分泌期子宫内膜n n分泌早期子宫内膜分泌早期子宫内膜n n分泌早期子宫内膜分泌早期子宫内膜n n分泌早期子宫内膜分泌早期子宫内膜n n分泌早期
8、子宫内膜分泌早期子宫内膜n n分泌早期子宫内膜分泌早期子宫内膜n n分泌早期子宫内膜分泌早期子宫内膜n n分泌中期子宫内膜分泌中期子宫内膜n n分泌中期子宫内膜分泌中期子宫内膜n n分泌中期子宫内膜分泌中期子宫内膜n n分泌晚期子宫内膜分泌晚期子宫内膜n n分泌晚期子宫内膜分泌晚期子宫内膜n n分泌晚期子宫内膜分泌晚期子宫内膜n n分泌晚期子宫内膜分泌晚期子宫内膜（三）卵巢和子宫内膜周期性变化神经内分泌调节垂体促性腺激素卵巢子宫卵泡 排卵 黄体 白体增殖期增殖期分泌期月经期（黄体酮）下丘脑雌激素孕激素（原始 生长 成熟）雌激素 孕激素FSHLH影响子宫内膜周期性变化的因素激素水平子宫内膜来源的
9、细胞因子：EGFEGF、 PDGFPDGF、IGFIGF、血管活性物质和血管生成因子、血管活性物质和血管生成因子雌激素、孕激素雌激素、孕激素激素水平n下丘脑促性腺释放激素（GnRH） n垂体分泌LH与FSH n卵泡排出卵细胞后变为黄体。在LH的作用 下，黄体细胞分泌大量孕激素与雌激素子宫内膜细胞因子n表皮生长因子及其受体：表皮生长因子 （EGF）主要分布于子宫腔上皮和腺上皮 以及间质细胞中，并呈周期性变化。其生 理作用在于： 刺激子宫内膜腺上皮和间 质的增生，并在孕激素的协同作用下使间 质发生分化； 作用于细胞表面的受体， 迅速刺激络氨酸磷酸化，促进子宫内膜 PGE2的释放 n血小板生长因子：
10、血小板生长因子主要 来源于子宫内膜间质细胞。它可刺激间质 细胞本身或其临近上皮细胞的增生，因此 具有自分泌和旁分泌的作用。同时，PDGF 可增强EGF的细胞增生作用。n胰岛素样生长因子：通过原位杂交技术 发现，胰岛素样杂交因子（IGF1、IGF 2）的mRNA广泛分布于子宫内膜上皮、间 质和肌层细胞，其合成受雌激素而不是孕 激素的调节。雌激素对内膜的影响 （子宫内膜增厚）n一、内源性雌激素所致n二、外源性雌激素所致n不排卵：在青春期女孩、围绝经妇女、 下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调、多囊 卵巢综合征等，都可有不排卵现象，使子 宫内膜较长期地持续性受雌激素作用，无 孕激素对抗，缺少周期性分泌
11、期的转化， 长期处于增生的状态。40 岁以下子宫内膜 不典型增生患者中，其内膜除了有灶性不 典型增生以外，其他内膜80%以上无分泌期 ；基础体温测定结果70%为单相型。故大多 数患者无排卵。内源性雌激素内源性雌激素n肥胖：在肥胖妇女，肾上腺分泌的雄烯 二酮，经脂肪组织内芳香化酶作用而转化 为雌酮；脂肪组织越多，转化能力越强， 血浆中雌酮水平越高，因而造成持续性雌 激素的影响 内源性雌激素内源性雌激素n内分泌功能性肿瘤：内分泌功能性肿瘤 是罕见的肿瘤，但在研究统计中属内分泌 功能性肿瘤的占7.5%。垂体腺的促性腺功 能不正常，卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分 泌雌激素的肿瘤。内源性雌激素内源性雌激素n
12、雌激素替代疗法（Estrogen replacement therapy ERT）：围绝经期或绝经后，由于雌激素缺乏而 有更年期综合征，同时尚可能有骨质疏松、血脂 代谢异常、心血管变化、甚至脑细胞活动的改变 等。因而ERT 逐渐被广泛应用，并已取得很好的 效果。但是，ERT 单有雌激素，会刺激子宫内膜 增生。单用雌激素一年，即可有20%妇女子宫内 膜增生（Woodruff 1994），而ERT 的应用，常常 是经年不断，甚至直到终生，长期如此，如若不 同时联合应用孕激素，将有严重内膜增生，甚或 子宫内膜癌的发生。外源性雌激素外源性雌激素n他莫昔芬的应用：他莫昔芬（Tamoxifen TAM）有
13、抗雌激素的作用，故被用于绝经 后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的条件下 ，TAM 又有微弱的类似雌激素的作用，故 长期服用TAM，也可使子宫内膜增生。外源性雌激素外源性雌激素n子宫内膜增生 单纯性增生复杂性增生不典型增生子宫内膜单纯性增生子宫内膜单纯性增生子宫内膜单纯性增生子宫内膜单纯性增生子宫内膜单纯性增生子宫内膜单纯性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生子宫内膜异位症n一般来说
14、，女性的子宫内膜覆盖于子宫体 腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体 其他部位生长，即称为子宫内膜异位症 n这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的 腺体，且有内膜间质围绕；子宫内膜异位 症在功能上随雌激素水平而有明显变化， 即随月经周期而变化 子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症危害n导致不孕症：子宫内膜异位症导致的不孕 症已经占到了女性不孕的50%左右，是导致 女性不孕的重要原因，主要是因为子宫内 膜异位会导致盆腔粘连、输卵管梗阻等， 影响激素的功能和免疫功能，从而引起不 孕症 n宫外孕：子宫内膜异位症容易引起盆腔粘 连，给输卵管的运行造成障碍，导致受精 卵不能被成功的送进子
15、宫腔内，进行局部 种植，发生异位妊娠 危害n月经不调：子宫内膜异位症会给卵巢的实 质组织造成一定的破坏，从而会严重影响 到激素的新陈代谢，出现月经紊乱、月经 量增多等症状，很多患者还会伴有痛经症 状。危害n卵巢肿瘤：子宫内膜异位的场所最主要的 是卵巢，所以，每次女性来月经，经血就 会在卵巢内积存，导致肿瘤的形成，不仅 如此，如果不能及时治疗的话，肿瘤内的 血液会越积越多，还会变质，红细胞遭破 坏，发生巧克力囊肿 危害子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌病理性核分裂子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌： 腺体结构紊乱子宫内膜样腺癌：有浸润n子宫内膜癌生物学标记在病理诊断
16、中的应用n子宫内膜癌生物学标记在鉴别诊断中的应用n子宫内膜癌生物学标记在临床预后判断中的应用n子宫内膜癌生物学标记在临床治疗中的作用子宫内膜癌标记物的应用n子宫内膜癌根据临床特征、生物学行为及分子遗传学特征可分为激素依赖型（型）和非激素依赖型（型）。n1983年由bokhman提出。n型：与雌激素有关。多继发于子宫内膜过度增 生，患者于绝经前后发病，肥胖，绝经晚（50 岁），合并内分泌紊乱，卵巢多表现为间质过度 增生或多囊。进展缓慢，对孕激素敏感，预后较 好。 -占85-90%，镜下绝大多数为内膜样癌，少数为 黏液样癌。n型：约占1015%，发病年龄比型晚10年。多 继发于萎缩型内膜，对雌、孕激素不敏感。预后 不良。 -镜下，绝大多数为浆液性癌，少数为透明细胞 癌。特征型型 雌激素有关缺乏 绝经状态绝经前绝经后 癌前病变非典型增生上皮内癌 肿瘤级别低高 肌层浸润常表浅较深，远处转 移 组织学亚型子宫内膜样癌浆液性癌、透明 细胞 生物学行为惰性侵袭性 遗传学改变PT
