休克诊治中常见失误及防治

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1、休克诊治中常见失误及防治休克诊治中常见失误及防治宿州市立医院重症医学科宿州市立医院重症医学科郭锋郭锋 休克是一个由多种病因引起、但最 终共同以有效循环血容量减少、组织灌 注不足，细胞代谢紊乱及功能受损为主 要病理生理改变的综合征。 外科休克不仅在临床上经常遇到， 在麻醉和手术中也常发生。如未能及时 识别或处理不当，延误了时机，可造成 严重后果。 实践证明，若在休克的早期，及时采取 措施恢复有效的组织灌注，可限制细胞损害 的程度和范围；相反，若已发生的代谢紊乱 无限制地加重，细胞损害广泛扩散时，可导 致多器官功能不全（MODS）发展成不可逆 性休克。 因此，休克是一个从亚临床阶段的组织 灌注不足

2、向MODS发展的连续过程；而认识 休克不同阶段的病理生理特点对于休克的防 治十分重要。 在休克的诊治中，要求做到：早期诊断 早期处理 正确治疗 但由于人们在临床上对休克的认识 不足或重视不够，在休克诊治过程中常 出现一些失误，致使患者病情加重，有 时甚至造成严重后果。休克诊断中常见的失误休克诊断中常见的失误休休 克克 的的 诊诊 断断 有无休克 休克的程度 休克的原因（类型） 有无内脏器官的继发性损害一、一、血压下降并非早期表现血压下降并非早期表现 临床上除严重致命的创伤失血性休克可 立即出现血压剧降外，一般的休克早期血压 可相对正常，有时收缩压不但不降，还略有 上升。这时主要表现为舒张压升高

3、、脉压差 变小、心率增快，这是休克早期诊断的主要 临床依据之一。 只依据血压绝对值的高低来判断休克， 往往是休克早期最常见的诊断失误。 休克的早期诊断 1 病史对有大量失血、失液、感染和严重创伤 等病人，应警惕发生休克的可能。 2 脉搏休克时，脉搏加快早于BP的改变。因此， 不明原因的脉搏加快也是早期诊断的指标之 一。 3 脉压差休克早期，收缩压正常或稍高，但舒张压 升高。因此，脉压差变小。 4 末梢循环情况四肢发凉，常常是休克发生的早期表现 之一。 5 口渴 提示血容量不足。 6 尿量是反应微循环状况的灵敏、可靠的指标 。如尿量7.25即可。 碱中毒时，氧离曲线左移，氧的释放 减少，加重了组

4、织缺氧。 酶反应受阻，乳酸增加，脑血管收 缩，使脑组织缺血缺氧，加重脑组 织酸中毒。 心肌缺血缺氧，心输出量下降。 低钾血症，可引起心律失常。 游离Ca2+减少，引起抽搐。 3. 无动脉血气监测或监测不及时，单 纯按公式补碱。 4. 输注NaHCO3溶液的同时忽视对呼 吸的管理。结果在通气不足的情况下 ， NaHCO3 分解出的CO2不能及时有 效的排出，反而加重酸中毒。五、血管活性药物使用不当五、血管活性药物使用不当 1. 在补液量不足的情况下，依靠血管收 缩药来提高血压，这是最常见的失误。 低血容量性休克时，血管已处于收缩状态 ，再应用血管收缩药，将更使血管收缩，血流 进一步下降，缺氧性损

5、害加剧。 所以低血容量性休克应用血管收缩药，弊多 利少。使用血管收缩药的指征 血压过低有心跳骤停的危险 血管源性休克（过敏性、神经源性休克 ） 休克后期伴心功能障碍时，应用小剂量 有强心作用而血管收缩作用较弱的药物 高动力型感染性休克，低阻力型心源性 休克 2. 在血容量不足的情况下，应用血管扩 张药 人们在纠正应用血管收缩药治疗休克 的错误观念后，又过分热衷于用血管扩 张药治疗休克。 但是，低血容量性休克血容量尚未补 足时，使用血管扩张药将使血管内容积 增大，更加剧了有效循环血容量的不足 ，使代偿性血管收缩机制丧失，可致血 压剧降或心跳骤停。 3. 为了减慢心率而使用肾上腺能受体阻 滞剂 休

6、克时的心率增快是机体代偿的表现之一 ，随着有效血容量和血压的恢复，心率会 自然减慢。 除非有快速型心律失常外，一般勿需处理 。 为了减慢心率而使用肾上腺能 受体阻滞 剂，不仅削弱了机体的代偿机制，而且使 心肌受到明显抑制，进一步加重休克。六、不恰当地应用肾上腺皮质激素六、不恰当地应用肾上腺皮质激素 糖皮质激素的抗休克作用，特别是它在临床应用 疗效方面仍有争议。 肾上腺皮质激素一般用于严重休克、特别是严重 的感染性休克的治疗 注意事项 早期使用 一般应在休克发生后4小时内使用 大剂量短疗程 伍用对细菌敏感的足量抗生素 病病 例例 分分 析析伤后单纯饮用大量白开水伤后单纯饮用大量白开水 病 例 5

7、 女孩2.5y，火焰烧伤35/0。在由基层医院 送往西南医院途中，患儿呼口渴（未输液）， 护送人员给予饮用大量白开水（超过1000ml） 。入院时，患儿昏迷，全身水肿，呼吸浅慢， 满肺湿罗音，血Na+ 106 mmol/L。患儿很快死 亡。尸解发现肺、脑水肿和小脑扁桃体疝。伤后早期皮下注射镇痛药引起中毒伤后早期皮下注射镇痛药引起中毒 病 例 6 男性20y，多发性骨折，重度休克。经基层医 院初期处理和补液后即予后送。除继续补液外， 因病人疼痛难忍，3h内曾皮下注射吗啡40 mg。 入院后经抗休克和手术处理，休克基本纠正，但 病人意识障碍加重，呈昏睡状态，呼吸深慢10 次/ min，检查双侧瞳孔

8、细如针尖。排除脑外伤 后，考虑为吗啡中毒。观察数小时后才逐渐恢复 。输液通道不通畅输液通道不通畅 病 例 7 男性32y，左腋动脉破裂出血，在譬丛麻醉下行腋 动脉修补术。入手术室时， BP90/70 mmHg，HR 115 bpm，广泛四肢挫伤、肿胀。巡回护士多次穿 刺后，才在左下肢浅表静脉建立了一条输液通道 。术中出血多，SBP波动在6080 mmHg之间，而 输液通路时常不通畅，液体和血液输不进。术中 2h余，请其他科医师做大隐静脉切开，放置尿管 。但术后仍并发急性肾衰。补液过少及速度太慢补液过少及速度太慢病 例 8 男性17y，十二指肠球部溃疡。因反复溃疡 出血、此次大出血3天后由消化内

9、科转入普外科 手术治疗。入普外科时，病人神清，表情淡漠 ，面色苍白，静脉萎陷， BP80/60mmHg，HR 114bpm，R20次/分，尿量1015ml/h，Hb75 g/L。查看病历，患者在消化内科时，每天输液 3000ml，全血600 ml。禁食。 转入普外科后，立即行高位大隐静 脉切开，监测CVP。6h内输入全血900 ml，平衡盐液1500ml，代血浆500ml。 患者血压升至110/80mmHg，HR 86 bpm，尿量4050ml/h，Hb105g/L。然 后在硬膜外麻醉下行胃大部切除术。术 后痊愈出院。病 例 9 男性23y，打架后腹痛1h就诊。病人神清， 血压及心率“正常”。

10、入观察室腹腔穿刺阴性。 第1h内BP120/95mmHg，HR100bpm，输入 5%GS200ml。从第2h开始血压有所下降，但 腹腔穿刺仍为阴性，故继续观察，并在第二瓶 液体中加入多巴胺40mg维持血压。第3h后病 情明显变化，血压下降至70/50mmHg， HR 140bpm，出汗，腹部隆起。在观察室3h内输 液不到1000ml。 入手术室后立即开放两条静脉通 道，15min内快速输入1500ml平衡液 ，同时停用升压药物。血压逐渐回升 至100 / 70 mmHg，HR减慢至 11090 bpm，尿量明显增多。之后 在全麻下行剖腹探查术。开腹后腹腔 回收血 1500 ml，丢失血约80

11、0ml，共 失血约 2300 ml。诊断脾破裂。液体治疗的种类选择失误液体治疗的种类选择失误 病 例 10 女性68y，肠梗阻，感染性休克。在全麻下行 肠粘连松懈术。从肠腔内吸出约1000ml渗出液， 术中输入10%GS1500ml，50%GS100ml。术后 5h 病人未醒，尿量 3000ml左右，又输入糖盐水 1000 ml。术后10小时病人出现抽搐，查血糖25 mmol/L，尿糖（+），酮体（-），血Na+ 161 mmol/L，血浆渗透压353mOsm/L。给普通胰岛 素 50u皮下注射，血糖降至正常，但病人一直昏迷，最终抢救无效死亡。纠正酸中毒中的失误纠正酸中毒中的失误 病 例 11

12、 男性38y，肝脾破裂并重度失血性休克术后。血 压用升压药维持，呼吸以呼吸机支持。5h后血气 结果：pH7.193，PCO213.7kPa，PO213.7kPa， HCO3-38.5mmol/L，SaO296%，BE10.4。给5% NaHCO3 500ml，1h后复查血气：pH6.838， PCO233.6kPa，PO27.87kPa，HCO3-42.3mmol /L，SaO286%，BE9.4。又给 5%NaHCO3 375ml ，30min后病人死亡。血管活性药物应用的失误血管活性药物应用的失误 病 例 12 男性25y，左前胸被刀刺伤10min入急诊室。 病人昏迷，血压零。立即气管插管

13、、开放静脉 通道、开胸心脏按压，发现右心室有破裂口。 用手指阻塞破口，快速输血输液，心脏逐渐充 盈并复跳，BP60/40mmHg，HR7080bpm。 将破口缝合后继续输血输液，但血压一直偏低 ，HR120 130 bpm，CVP1516cmH2O。 考虑到患者心功能不良，用0.5 ug/kg/min的硝普钠静滴。几分钟后 血压明显下降，停用硝普钠，加快 输液并用多巴胺（510ug/kg/min ）维持，血压逐渐回升（ SBP110 120 mmHg ），心跳有力（100 120 bpm），术后10h病人清醒 。手术时机选择上的失误手术时机选择上的失误 病 例 13 女性68y，肠梗阻7天，感

14、染性休克。入院后稍 作术前准备（仅有血常规和腹部X片）后即在 全麻下行剖腹探查术。入手术室时，患者神志 淡漠、嗜睡， BP 70/50 mmHg，HR 80 bpm ，R28次/分，四肢凉，静脉萎陷，无尿。先行 静脉切开，中速补液800ml后， BP升至 90 / 60 mmHg，HR100bpm，尿量明显增多。 手术医师见血压回升，立即开始手 术。但手术较为复杂，历时较长，术 中血压不稳定，尿量逐渐减少至零。 此时部分检查项目结果已回，为严重 低血钠、低血钾、酸中毒。虽经全力 救治，但终因多器官功能衰竭而死亡 。 病 例 14 女性65y，烧伤60/0 。伤后第九天突发 大量消化道出血（可能

15、为应激性溃疡）， 迅速休克，血压测不到。快速输血1000ml 后，血压升至80/？mmHg。但患者对治疗 反应差，虽继续输血近万毫升，未能纠正 休克，也未手术。于出血36h后死亡。手术时机的选择手术时机的选择 危及生命的紧急情况，应立即进行手 术，边抗休克边手术。如：气道梗阻，开放性气胸，大 血管或实质性脏器的大出血等； 虽不立即危及生命，但如不及时进行手 术处理，可使休克逆转，威胁病人生命 ，应迅速进行抗休克治疗，待情况稍有 改善后，立即进行手术，此种手术实质 上是抗休克的组成部分。如：肠坏死，空腔脏器损伤，急性 化脓性梗阻性胆管炎等； 不影响休克的进程，也不立即危及病人 生命的情况，待休克纠正后再行手术。 忽视预防忽视预防MODSMODS的发生的发生 病 例 15 男性37y，脾破裂伴股骨骨折，在全麻下 行脾切除和股骨内固定术。在麻醉恢复室内 病情基本稳定，次日凌晨 4时病人清醒， 5 时拔除气管内导管，送回病房。10 时病人呼 吸由 24 增快到28次/分，11时呼吸困难加重 ，R32次/分； pH 7.48，PCO2 4.53kPa， PO2 7.3kPa。 用高频呼吸机给氧，病情无明显 改善。12时病人呼吸窘迫，PO240 mmHg，出现三凹征，两肺湿罗音。 紧急请麻醉科行气管内插管，吸出大量泡沫痰后接呼