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1、痛性周围神经痛的诊治-朱骏疼痛的定义与分类神经病理性疼痛周围性神 经病理性 疼痛中枢性神 经病理性 疼痛伤害感受性疼痛感染所致 疼痛骨折后肢 体疼痛骨关节炎 的关节痛术后内脏 痛混合型疼痛腰背神经 根病所致 疼痛颈神经根 病癌痛腕管综合 征疼痛是指伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种 不愉快感觉或精神体验神经源性疼痛的定义与分类v神经源性疼痛(neuropathic pain) 主要由于损伤 了神经系统周围神经、背根、背神经节或中 枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。周围性带状疱疹后遗神经痛糖尿病性周围神经痛三叉神经痛坐骨神经痛创伤后神经改变中枢性卒中后神经痛脊髓损伤后神经痛帕金森病相关性疼痛
2、多发性硬化相关性疼痛脊髓空洞症痛觉传导/调节通路Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Am Am FamFam Physician. Physician. 2001;63:1979-84. 2001;63:1979-84.脊髓背角脊髓背角外周感受器外周感受器脊髓丘脊髓丘脑脑脑脑束束外周神外周神经经经经外外伤伤伤伤下行下行调节调节调节调节上行上行传传传传入入疼痛疼痛痛觉受上行和下行通路的调节： 上行通路：疼痛从外周神经经脊 髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传 递可以抑
3、制上行疼痛。神经递质 如NE、5-HT等对外周传来的上 行疼痛的减弱作用即下行抑制作 用非常重要神经病理性疼痛机制外周敏化离子通道异常中枢敏化伤害性感受神经元 对传入信号的敏感 性增加外周神经损伤后， 受损的细胞和炎性 细胞会释放出化学 物质可使伤害感受 器发生敏化，放大 其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛 觉相关神经元的兴 奋性异常或者突触 传递增加上扬现象 刺激依懒性中枢 致敏多种例子通道的异 常参与了神经病理 性疼痛的发生钙离子通道 钠离子通道 氯离子通道 钾离子通道 上扬现象刺激刺激初级传入神经纤维后角神经元1.周围疼痛感受器的重复刺激可导致C纤维 重复的冲动传导 ，重复的冲动导 致后角
4、神经 元膜的去极化并且向大脑传导 痛觉冲动; 2.随着C纤维传 入的持续，后角神经元的反应 可能增加。后角神经元的递增反应被认为 是疼痛感觉的增加，从而出现上扬; 3.传入冲 动停止后，后角神经元继续产 生并向大脑传导 疼痛冲动。刺激依赖性中枢致敏A 机械感受器无害刺激无害刺激神经损伤：疼痛感受器活动增强，导致中枢致敏无痛痛觉正常： A兴奋不会刺激与痛觉有关的后角神经元A 机械感受器1.上图表示正常的感觉功能， 低于阈值 的机械刺激激活A 机械感受器，但是 不能激活后角的痛觉通路。2.下图表示痛觉感受器活动增强导致后角深层范围 神经元中枢致敏。 A 纤维传 入足够激活这些神经元，并向大脑传导
5、。这些 改变表现为 源于损伤 部位的痛觉过 敏以及A纤维 介导的触觉钙离子的关联神经损伤损伤导致 VGCC增多 VGCC被传送到背角的神 经末梢神经损伤引起Ca离子通道蛋白 （VGCC）数量增加钙离子内流增加神经兴奋性增加疼痛敏感性增加 （释放大量致痛物质）Bauer et al Poster PW304 presented at the World Congress on Pain 2008 损伤的神经纤维增加了Na+通道的表达Na+ 通道表达增加初级兴奋性传入纤维传导频率放大1.神经纤维传导 冲动的能力与神经元轴突细胞膜上的钠钾泵 通道的相互作用有关。2.神 经损伤 后，很多改变导 致平衡
6、被打破，导致功能障碍（阴性症状，如麻木），也常导致兴 奋性增高（阳性症状，如麻刺感）3.损损坏的神经经轴突上再生的纤维纤维 有高度易兴奋兴奋 性。已经 证实这 些纤维发 育伴随着大量Na+通道的异常，而后者可导导致异位放电电（如神经损经损 害部位 的重复放电电）。异位放电可以是自发性的也可由机械或化学刺激诱发 。4.根据异位活化纤 维的感觉模态，可以感受到不同的感觉。比如： A触觉纤维 的异位放电可产生触觉感觉 异常或不悦异常感， A或C感受器异位放电 可产生不同性质的痛觉（锐痛或烧灼痛）痛性周围神经病的定义v痛性周围神经病(painful peripheral neuropathy ， PP
7、N)是以神经病理性疼痛为突出表现的周围神经 病，通常是指痛性感觉周围神经病或痛性感觉运动 周围神经病。单一的疾病主 体 或系统性疾病 的表现小或无髓神经 纤维 伴有或不伴有 大纤维的病变周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸 振动 位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉 疼痛觉温暖觉 疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、 胃肠道、泌尿生殖 系统功能AA/ACCA小纤维纤维 主要包括有髓有髓纤维纤维纤维纤维 中中A A 、无髓、无髓纤维纤维纤维纤维 C (C (后根交感神后根交感神经节纤维经节纤维经节纤维经节纤维 ) )。主管痛。主管痛觉觉觉
8、觉和和 自主神自主神经经经经功能障碍。功能障碍。病因-先天遗传性遗传性感觉 和自主神经 病家族性淀粉 样变性多发 性神经病Fabry病卟啉性神经 病Tangier病病因-后天获得性代谢性和营养障碍性糖尿病、糖耐量异常 尿毒症 甲状腺疾病 维生素缺乏或过量外伤和压迫性嵌压性周围神经病 急慢性外伤周围神经病免疫介导性吉兰一巴雷综合征 淀粉样变性 血管炎性周围神病 副蛋白血症性周围神经病感染性HIV Lyme病 麻风病药物或其他理化因素呋喃唑酮 拉米夫定 酒精、砷、铊等肿瘤相关周围神经病直接浸润或远隔效应隐源性也称特发性痛性感觉性神经病频度糖尿病，糖耐 量异常特发性 家族性 维生素缺乏或过 量(B1
9、2,B1,B6) 甲状腺疾病 炎症性或免 疫性副肿瘤性，药物性， 毒物或重金属临床表现-症状v疼痛的特点酸痛电击痛撕裂样痛痉挛样痛跳痛压迫样痛刺痛自发性疼痛持续或间歇临床表现-症状v疼痛的特点感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常非自发性疼痛 (诱发性疼痛)临床表现-症状v疼痛的性质局部疼 痛系统病 变部位 的局限 性疼痛神经根 病变放射性 疼 痛由局部放 射到受累 感觉神经 的支配区神经干或 后跟神经 病变，如 坐骨神经 痛扩散性 疼痛神经分支 的疼痛可 扩散至另 一分布区手指远端 挫伤，疼 痛可扩散 至整个上 肢牵涉痛内脏疾病 的疼痛冲 动扩散至 该脊髓节 段支配的 体表胆囊炎引 起右肩疼 痛，
10、心绞 痛引起左 肩臂疼痛灼性神 经痛烧灼 样剧 烈疼 痛含自主神 经纤维较 多的周围 神经不全 损伤，如 正中神经 损伤等临床表现-体征v感觉障碍浅感觉障碍阳性体征感觉异常和 疼痛感觉过 敏感觉过 敏和( 或)感觉过 度阴性体征感觉减退感觉迟钝感觉缺失深感觉障碍临床表现-体征v运动功能障碍与腱反射异常运动功能障碍刺激性 肌束颤动 肌肉痉挛麻痹性 肌肉无力 肌萎缩腱反射异常累及有髓 纤维时， 腱反射减 弱或消失临床表现-体征v自主神经功能障碍无汗和体位性低血压是自主无汗和体位性低血压是自主 神经功能异常最常见的临床神经功能异常最常见的临床 表现表现体位性 低血压无汗无反 应性 瞳孔泪 液、 唾液
11、 分泌 减少尿便 障碍胃肠 道扩 张性功 能障 碍疼痛程度评分-SF-MPQv视觉模拟评分（VAS）v现时疼痛强度指数0 无痛 1 轻度不适2 不适 3 难受4 可怕的痛 5 极为痛苦疼痛程度评分-SF-MPQv疼痛分级指数(pain rating index ,PRI)DN4问卷量表1.烧灼痛 2.痛性发冷 3.电击样4.蚁 行5.针刺 6.麻木 7.痒8.触觉减退 9.针刺觉减退10.触觉感痛l 4个问题，共10个选项，每 个选项回答“是”则记1分l 4分时考虑诊断为神经病理 性疼痛敏感性82.9%，特异 性89.9%Bouhassira D, et al. Pain, 2005;114:
12、29-36.神经病理性疼痛自评量表Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565辅助检查-神经电生理检测v运动神经传导 速度(MCV)意义评估运动神经轴索、神经和肌肉接头以及肌肉的功能状态，为针电极肌电图检查提供准确 的信息。检查 方法超强刺激神经干上远、近两点，在远端肌肉上可以记录到诱发出的混合肌肉动作电位 (CMAP)，通过对此动作电位波幅、潜伏时和时限分析，来判断运动神经的传导功能。两刺激点间距离(mm)运动神经传导 速度(m/s) 该段神经传导时间 (ms)运动神经传导A 正中神经运动传导检查 B 正常人正中神经运动传导在腕部和肘下刺激，
13、在拇短展肌记 录波形图辅助检查-神经电生理检测v感觉神经传导 速度(SCV)意义研究的是后根神经节和其后周围神经的功能状 态。 检查方法刺激神经干一端，在另一端记录感觉神经电位 (SNAP)，通常用环状电极来测定。刺激与记录 点间的距离（mm ） 感觉神经传导 速度(m/s) 诱发电 位的潜伏时间 (ms)感觉神经传导A 正中神经感觉传导食指记录法 B 正常人正中神经感觉电位波形图辅助检查-神经电生理检测vF波定义F波是神经干在超强刺激下，在肌肉动作电位M波后出现的一个小的动作电位，它是 经过运动纤维近端的传导又由前角细胞兴奋后返回的电位。临床应用1.测定F波的潜伏时及传导速度可了解该神经近髓
14、段神经传导状况，对于神经根或神 经丛病变有一定的诊断价值；2.观察F波的波幅及出现率，可以了解神经元池的兴奋 性，用于评估痉挛程度。F波A F波环路 B 正常人正中神经F波。第1个箭头代表F波最短潜伏时；第2个箭头 代表F波最长潜伏时；F波出现率为75%异常NCV的临床意义MCV和SCV的主要异 常是传导速度减慢和 波幅降低，前者主要 反映髓鞘损害，后者 为轴索损害，严重的 髓鞘脱失也可继发轴 索损害。F波的异常表现为出 现率低、潜伏期延长 或传导速度减慢及无 反应等;通常提示周围 神经近端病变，补充 MCV的不足。NCV的测定主要用于 周围神经病的诊断， 结合EMG可鉴别前 角细胞、神经根、
15、周 围神经及肌源性疾病 等。辅助检查-神经电生理检测v同心针肌电图(electromyography，EMG)概念肌电图 是将针电 极插入肌肉记录电 位变化的一种电生理 检查 。意义了解下运动神经元即脊髓前角细胞、周围神经（根、丛、 干、支）、神经肌肉接头和肌肉本身的功能状态。肌电图正常人肌肉不同程度用力时运动单位 募集现象图A、单纯相 B、混合相 C、干扰相辅助检查-神经电生理检测交感皮肤反应 (Sympathetic Skin Response，SSR)是一种通过兴奋交感神经而引起汗 腺细胞膜对k+离子通透性变化进而 引发出汗，通过表面电极记录细胞 去极化电位而显示出波形，神经科 临床上用
16、于检测相关疾病所致的自 主神经功能损害，主要检测小纤维 特别是C类无髓纤维的电生理特点 ，是一种较为客观的电生理指标。交感皮肤反应刺激一侧 正中神经 或胫神经C类无髓纤 维皮肤 粗大有髓 纤维传入脊髓后根下丘脑 后部中脑腹 外侧网 状结构C8或TI- L3脊髓灰 质外侧柱 下行节前纤维 至椎旁神 经节换元与无髓鞘 的C类纤 维形成突 触汗腺细胞膜 通透性 变化皮肤表 面电压 改变表面电极 所记录到 呈现相应 波形交感皮肤反应电刺激一侧正中神经(蓝色箭头)自脊髓后根传入，沿侧索上 行至中枢，经中枢处理后沿灰质外侧柱下行，由前根分出 脊髓后沿后交通支汇入后根，随脊神经分布至末梢。辅助检查-神经电生理检测v定量感觉测定(QST）不同频率电刺激测定法：采用不同的电刺激频 率对不同神
