疾病预后研究的设计与分析方法

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1、疾病预后研究的设计与分析方法疾病预后的概念定义(Definition)l 预后 (Prognosis)：是指疾病发病后的 临床实际进程和转归状况,是对疾病病程发展为各种不同的后果和结局，包括好 转、痊愈、复发、恶化、伤残、并发症 和死亡等的预测。预后分析（Prognostic Analysis）l预后(prognosis) 研究就是关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究，是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。对所患疾病将来的情况作出客观估计与判断，使预测结果尽可能接近病人实际结果。l是临床非常实用、对临床很有指导作用的临床研究。l是临床医生最常用和最喜欢运用的临床研究之一。预后分析实际

2、上是一种特殊的因果关系的推导l病因学研究：无病 有病l预后研究：有病 死亡（或康复等）l治疗学研究：有病 （治疗） 康复疾病的预后是指对疾病的转归作出事先的估计l疾病预后的研究至少包括两个方面：l“率”的估计，它包括了发病率、生存率、治愈率、复发率、死亡率等等。l研究探讨影响预后的因素，它根据疾病不同亚型和一些临床指标，判断疾病的预后，以及筛选影响预后的指标。 疾病预后因素的分析，实际上也是一种 因果关系的推导。即在某一疾病中，寻 找哪些因素会影响疾病的结局l医生接诊病人，作治疗决策时，需要根据 疾病的诊断和临床指标，判断其预后，以 选择恰当的治疗方案。l如狼疮性肾炎WHO病理分型为IV型者，

3、肾脏 预后比较差，提示需要积极治疗；l狼疮性肾炎肾功能不全者，超声影像学显示肾 脏缩小者肾功能恢复的几率甚微，提示保守治 疗为主。l医生进行治疗决策时，还需要了解哪些因素会 影响疾病的预后，临床治疗可以设法消除这些 因素，以改善疾病的预后。l如高血压会影响狼疮性肾炎的远期预后，提示在治 疗狼疮性肾炎时，如果合并有高血压，需要注意控 制血压。l与流行病学研究不同，临床研究的对象是病人，主要是 研究疾病的临床过程（clinical course）。l社会进化到了今日，几乎所有疾病都或早或迟会得到不 同程度的治疗。l因此不同地区间时间生存率的比较，可以反映各地区间 对该疾病的诊疗水平的；不同时期的比

4、较，则反映对该 疾病的诊治水平是否提高。l例如，四十年代以前，系统性红斑狼疮的5年生存率不足30%； 肾上腺皮质激素应用与临床以后，六、七十年代上升至60%以 上；免疫抑制剂又使疗效有了提高，而今其5年生存率已超过90%。 预后研究的意义 l了解某种疾病的发展趋势和结果 帮助临床医师作 出治疗决策，对无特殊治疗的疾病，了解其自然转 归。 有治疗方法的疾病，研究干预后的转归 。l研究影响预后的因素 有助于干预并改善疾病的预后 。 某些因素与疾病密切相关，如：病情，年龄相同疾 病预后因素不同，结局不一样。 例：肺癌预后与年 龄，细胞学类型，浸润范围， 手术，肺功能，合并 其他疾病等有关。l正确评定

5、某项治疗措施的效果，促进治疗水平的提 高。有关概念l疾病的自然史(natural history of disease)疾病自然史是指在不施行任何治疗或干预 措施的情况下,疾病从发生、发展到结局的整个 过程。包括以下几个时期：1, 生物学发病期(biologic onset) 2, 临床前期(pre-clinical duration of disease)3，临床期(clinical duration of disease) 4，结局(outcome) 图:疾病自然史病程 临床病程(clinical course) 即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。临床医

6、生可通过采取不同的医疗干预措施来改变其病程。通过采用适当治疗措施,可以改变疾病的发展过程,加速痊愈结局的到来,缩短整个病程。 什么是预后因素？所有的能影响疾病结果事件发生的因素预后因素包括：1, 人口学特征 ：年龄、性别。2, 个性特征(心理因素)和身体素质.3，依从性。4，不同的疾病还具有特殊的预后因素预后因素与危险因素的区别概念：l危险因素：作用于健康人，能增加患病危险性的因素。l预后因素：在已经患病的病人中与疾病结局有关的因素。发生概率:l危险因素：一般预计的是低概率事件 ( 1/100,1/10000) ;l预后因素：描述相对频繁的事件 80岁以上患者肺炎的发病率约是20多岁病人的5倍

7、，而死亡率几乎是100倍。结果：l危险因素- 计数是否疾病的发生 ;l预后因素- 预计疾病的各种结局 。（死亡,并发症，残废，痊愈等两者的关系:1) 某因素只是危险因素，与预后关系不大。 例：吸烟是肺癌产生的重要危险因素，但并不是肺癌发生后肿瘤阶段的重要预后因素。 2) 某因素可同时是危险因素又与预后有关（即预后因素）。例：急性心肌梗塞危险和预后因素的区别。3）某种因素只是某疾病的预后因素,而与该疾病的发生无关,不是该疾病的危险因素。危险性 预后 危险因素 预后因素年龄 年龄男性 女性吸烟 吸烟高血压 低血压高血脂症 梗塞的部位糖尿病 充血性心力衰竭室性心律紊乱健康 急性心肌梗塞发作 结局：死

8、亡，恢复， 再梗死影响预后的因素1，早期诊断，及时治疗 下述方法有利于筛选病例可作到早期诊断临床前期患者, 有利于改善病人预后。*普查：*定期健康体检：*医院常规检查实施疾病早期诊断措施的原则：*凡早期发现的患者,采用有效治疗后,能改善病人 生存能力或延长生存期者。 *患者被早期疑诊,能获得进一步确诊和治疗者。*早期诊断措施发现的临床前期患者不适宜用于经济条件差,居住边远山区的人群,因限于条件,难以接受进一步确诊和治疗,还有主张对不依从的患者,也不宜进行早期诊断。*应选择有价值的疾病进行临床前期早期诊断,对人群常见病、多发病、危害严重的疾病进行早期诊断,具有社会效益和经济效益。*早期诊断措施宜

9、用价廉,和易被患者接受的,并且特异性高的诊断手段，以达到正确早期诊断的目的。否则可将无病的正常人标记为有病的患者,采用不必要的治疗,反而增加其精神和经济负担,造成不良后果。 2，患者病情通常病情与预后密切相关,病情不同、预后各异。 凡病情较轻的病人预后较好,病情较重者预后较差。3，医疗条件 包括:医疗设备完善,医护人员专门知识与技能,科学管理水平等,都是提供优良医疗措施的必要保证。4,患者身体的素质 5，疾病本身的特点包括: 疾病的性质、病程、临床类型与病变程度等常是影响疾病预后的重要因素。 6，社会、家庭因素如医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养、患者文化教养

10、及心理因素都会影响患者疾病的预后。疾病预后研究常用指标发病率（incidence）与患病率（prevalence） 发病率与患病率是容易混淆两个概念。虽然发病率和患病率是流行病学研究中常用指标，在临床研究中也常常用到。 l患病率：是指在被观察的人群中，患某病的总人 数（包括新发病者和已经诊断者）所占的比例。 患病率主要用于横断面的研究。l发病率：指某一特定人群在某一特定时间内新 发生该疾病的病人数在同期暴露人口中的比例 。发病率的计算常常运用在临床随访研究，在 临床研究中，复发率、病死率、病残率等的计 算也多是用发病率的计算方法，只是名字不一 样而已。两个发病率的计算指标： 累积发病率（cum

11、ulative incidence） 发病率密度（incidence density）l累积发病率是指在某一特定时间内，新发生该病的人数占所观察总人数的比率。l在临床研究中常常称为累积发生率，如狼疮性肾 炎患者10年内发生终末期肾病的累积发生率。l累积发病率的计算：累积发病率 = 某一特定时间内新发病的人数 / 该段时间内被观察的总人数上述公式简单的计算累积发病率，要求每个被观察者都需要被随访相同的时间，要求每个被观察者都需要被随访相同的时间，这在临 床研究中几乎是不可行的l因为临床研究的对象是病人，发病率在临床研究中多是某一事件或并发症的发生率。这样研究样本不可能同时进入研究组，入组时间有先

12、有后，有些随访在中途失访了，到了结束研究，资料总结分析时，各个病例随访的时间长短不一。l为了解决这一问题，发病率的另一个评价指标运用“发病率密度”。发病率密度是按人和单位时间计算新发病的人数。计算公式如下：l发病率密度 = 某一特定时间内新发病的人数 / 该段时间 内未发病的总人-时数 l注意：l分母必须是未发病的，发病者的时间只是从随访起点到发病时止 ；l人-时的“时”可以是年或月，如1个病例随访2年，计为24人月或2人年；l发病率密度的单位常常用“/1000人月”、“/1000人年”或“/100人年” 等。 例如：l从1999年1月至2001年12月，随访100例关节炎病人口服非甾体抗炎药

13、，有6例出现上消化道出血，这100例中最长的随访了24个月，最短的随访了2个月，加起来是1500人月（6例发病者的时间只计算到发病日为止），l那么这组口服非甾体抗炎药的关节炎患者出现上消化道 出血的发病密度为每1000人月4例，或者记录为4/1000人月。 患病率的高低取决于两个因素： 发病率和病程l发病率高和病程长均可使患病率增高。l所以，如果用患病率作为临床评价指标时，需要慎重分析。l例如，某病的防治水平提高了，发病率降低了，但由于死亡率降低，生存期延长了，二者相互抵消，使十年前的患病率与十年后的患病率没有什么改变。 治愈率（cure rate）与缓解率（remission rate） l

14、指某病治愈的人数占该病接受治疗者总数的比例。即l治愈率 = 治愈病人数 / 受治病人数100%l临床上有许多疾病属于“不可治愈性疾病”，则用缓解率代替，如白血病化疗，红斑狼疮的治疗，只能计算和比较缓解率，不能用治愈率。l不论是治愈，还是缓解，必须采用统一的或国际认可的判断标准。时间生存率（survival rate） l时间生存率是从观察起点，至一段时间后存 活的病例数占总观察病例数的百分比。例如 ，系统性红斑狼疮的5年生存率、10年生存率 等，生存率的计算在本章后面“生存分析”中详 细介绍。l实际上，（1-累积发病率）就是时间生存率。l生存分析的原理是通过发病率密度，推导累积发病率 。疾病预

15、后研究的基本方法 预后因素的研究方法和疾病危险因素的研究方法相似。一般可以先从回顾性的临床资料中进行筛检,然后通过病例对照研究,及进一步进行前瞻性队列研究加以论证,从而确定是否为预后因素。分析方法可先从单因素分析开始,然后进行多因素分析。在单因素研究中确定某因素是否系预后因素时,必须保证观察组(存在某预后因素)和对照组(不存在该预后因素)两组的临床特点和其它非研究预后因素都要相同,但在实际工作中常不易做到。几种临床研究策略的区别l横断面研究：顾名思义横断面，即一次性获取所需的资 料,这种资料不适宜作预后研究。l病例-对照研究：由结局（病例/对照）推导病因（暴露 率），也不适宜于作预后研究。l队列研究：由病因（暴露/非暴露）推导结局（发病率 ），预后研究主要的研究策略。l病例-对照研究和队列研究的区别在于：l前者是由“果”至“因”，l后者是由“因”至“果”；选择恰当的研究策略l在临床流行病学的研究策略中，最常用于疾病预 后研究的是队列研究（c