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1、损伤控制外科 Damage Control Surgery, DCS创伤是中青年人群的主要致死因素，在非 战时，交通事故伤、高空坠落伤等非常多见 ，常导致严重的多发伤。按照统计依次为四 肢损伤、颅脑损伤 、腹部损伤、胸部损伤等 。如何有效控制多发伤的原发损伤 ，遏制其 恶性进展，提高就治成功率，需要具备一套 规范化的处理方法和治疗手段。损伤控制外 科技术的提出，为此提供了指南。一、损伤控制外科的基本理论及 观点 所谓损伤控制外科（damage control）一词，最 早出自于美国海军，指一艘轮船承受损害和维 持完整性的能力，原指能使受伤的船只安全到 达目的地所采取的临时性措施，这些措施有别
2、于正规的修理。严重创伤的患者，身体处于应 激状态，原发性的损伤以及身体内环境代谢的 紊乱可加重机体损伤，使患者器官代偿能力达 到极限。而立即进行的一次性的大规模修复手 术，很可能使患者身体不堪重负，成为压垮患 者的“最后一根稻草”。Stone等于1983年报道对14例剖腹探查时出现出血 倾向的患者，在输血等治疗措施采取后继续完 成剖腹探查手术，结果14例患者中13例死亡， 仅1例存活；而随后的17例对照组患者，出现 同样情况时立即中止手术，止血后纱布填塞腹 腔、关腹。在纠正凝血功能异常后15-69h再原 切口进腹继续行剖腹探查手术，术后17例中仅 有6例死亡，11例存活。据此认为早期实施简 单
3、的外壳手术行相关损害控制，不行一次性修 复手术，对危重病人的救治可起到更好的作用 。 此后损伤控制外科（damage control aurgery,DCS）理念 初具雏形。随后的大样本临床研究发现，许多严重创 伤患者往往死于致死三联征（低体温、凝血功能障碍 、代谢性酸中毒），而非死于创伤本身，早期贯彻 DCS理念，仅行简单控制手术制止出血等问题能够大 大提高患者存活率。1993年rotondo等正式提出DCS理 论，并归纳总结出DCS三大基本步骤：（1）施行简单 化手术，简化解决相应问题；（2）复苏治疗纠正致死 性三联征，稳定患者内环境；（3）有计划地实施精确 手术，修复损伤。二、严重创伤后
4、病理生理改变 各种不同的严重创伤都会引起伤者一系列的应 激反应，导致伤者全身各系统器官的复杂变化 。Kashuk等提出“血液恶性循环”理论，即患者 的生理状况是螺旋状恶化，这一恶性循环的特 点是低温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒三联 征（致死性三联征）。致死性三联征将进一步 加重大脑缺血缺氧，提升颅内压，加快病情恶 性化得进程，终将会导致患者生理机能耗尽而 临床死亡。 2.1低体温（1）严重的创伤失血，体液大量丢 失；（2）大量快速补液，输入过多低温液体 ；（3）机体体温调节功能受损等因素均可造 成低温状态。低温是严重创伤和继复苏后不可 避免的病理改变。低体温指体温35C，可导 致全身细胞代谢障
5、碍、严重酸中毒、致死性心 律失常、心排出量减低、血管阻力增加、氧离 解曲线左移和凝血障碍。 22凝血功能障碍 低体温状态可导致凝血因 子、血小板及部分凝血酶等的合成减少 ，抑制部分凝血机制的进程，导致凝血功能的 紊乱。体温每下降1C，凝血促凝血酶原时间 （PT）和活化部分凝血促凝血酶原时间（ APTT）均显著延长。而且，大量输液后的稀 释反应引起血小板及第、因子减少， 与低体温呈现协同作用，加剧凝血障碍。在这 种状态下，患者根本无条件耐受大规模长时间 的手术，否则将会导致难以控制的弥散 性血管内凝血（DIC），以致患者术中或 术后死亡，相比之下，行简单有效的较 小规模手术能缩短手术时间、减少手
6、术 创伤造成的二次打击，可为患者赢得宝 贵的喘息时间，为后续治疗或行确定性 手术创造了条件。 2.3 代谢性酸中毒 创伤应激、失血、低氧、大 量输血、酸性物质产生过多或HCO3-丢失过多 ，均可引起代谢性酸中毒，患者易发生心律失 常、肾功能不全。当PH7.25时体内产生大量 乳酸堆积，导致乳酸代谢中毒。研究表明血乳 酸水平与病死率之间存在明显的相关性，24h 内乳酸降低者的存活率为100%，而48小时降低 者存活率仅为14%。长时间的确定性手术无疑 会进一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率 。三、DCS在神外领域的应用背景及范 围 虽然并非所有的患者都适应DCS，在条件允许 情况下，一次性为患
7、者修复损伤解决问题仍是 必要的。但临床中经常会遇到一些特殊情况或 者一些特殊类型的患者，无法或无条件一次性 为患者解决问题，或患者本身无条件来承受大 型正规手术所带来的二次打击，因此，在此类 情况下，贯彻DCS理念对患者实施紧急救治， 意义非凡。 3.1 手术条件欠缺 众所周知，脑细胞非常脆弱，其耐受 低氧能力极差，短时间内就可造成脑细胞的不可逆损 伤甚至死亡。对急诊开颅手术指正强烈或已脑疝形成 的患者，需立即手术挽救患者生命。但在条件不允许 ，无法行正规开颅手术的情况下，可采取先行简化手 术，如迅速开颅清除颅内部分血肿及颅内异物、去骨 瓣减压、经颅钻孔置管引流等初步处理，暂时减轻颅 内压，缓
8、解脑受压的程度，解出危机生命的脑疝，为 患者赢得宝贵的缓冲时间以转院治疗，救治与转运相 结合，最大限度地挽救患者生命。 3.2 患者自身条件欠缺 部分严重多发伤患者的 器官功能代偿能力已达到极限，虽有强烈手术 指征，但患者已无耐受长时间麻醉及手术打击 的能力，若冒然手术治疗可能导致患者术中或 术后死亡。故要求临川医师在把握手术指征的 同时亦需要选择合适的术式，减少手术创伤本 身对患者的二次打击，降低患者死亡率。DCS 在神经外领域对严重的多发伤救治中尚未形成 统一的指南，笔者总结如下： （1）判断伤情：找出危机生命的主要因素行 优先处理，同时积极抗休克、体表活动性出血 的止血、骨折的简单固定、
9、血气胸的闭式引流 等。（2）控制性手术：在患者机体无法耐受 长时间常规开颅手术的情况下，可行控制性手 术，如硬膜外及硬模下血肿患者，可快速开颅 清除血肿并彻底止血，留置引流管，不需要追 求血肿的完全清除；凹陷性颅骨骨折手术指征 明显者可先行骨碎片清除，缓解脑受压及保护 神经功能，二期再行颅骨修复； 广泛性脑挫裂伤、脑内血肿合并脑疝者，可行 去颅骨骨瓣减压，快速清除压迫效应明显的部 分血肿，脑搏动明显回复后可留置引流，结束 手术，以缓解致死性颅内压，解除脑疝。同时 为患者持续行颅内压监测，密切监测颅内情况 。（3）ICU复苏治疗：包括液体复苏、抗休克 、防治致死性三联征及应激性溃疡等并发症， 同
10、时请多科会诊，协同处理相关科室问题。 （4）精确性手术治疗：通过前期的损害 控制及ICU复苏治疗，患者生命体征相对 平稳，各器官的耐受潜能得到较大的提 高，有耐受常规开颅手术或其他器官损 伤修复手术的能力，在有必要的情况下 ，可行精确性修复手术治疗。 总而言之，临床救治的目的在于切断疾 病的恶性循环进程、解除致死性高颅压 及脑疝的威胁、最大限度地抢救患者生 命及保留患者的神经功能。而DCS所倡 导的前期实施简化手术，减缓二次手术 对患者致命性打击的理念正好与临床危 重患者的救治思维相符合，可提高救治 成功率，值得临床应用推广。 四、严重腹部创伤的损伤控制性 处理策略 严重的腹部创伤，一旦机体在
11、低温、酸 中毒和凝血障碍三者之间形成恶性循环 ，患者即处于生命极限状态，此时不能 忍受长时间的确定性手术的能力，最后 通过确定性手术或分次的确定性手术来 挽救患者的生命。 1 腹腔实质性脏器损伤 1.1肝脏损伤：绝大多数钝器伤导致的肝损伤都较轻（ 或级），因此此类病人暂不需要紧急手术，而只 需要严密观察生命体征。非手术治疗包括CT引导下穿 刺引流、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、血管造影栓 塞等措施。另外超过三分之二的严重肝损伤（、 、级）伴血流动力学不稳定的病人仍需要接受急诊 剖腹止血。按照损伤控制外科的原则，手术的主要目 的是为了止血，具体措施包括：肝周纱布填塞、 pringle手法控制肝
12、门三要件、较少使用的心房和腔静 脉分流等。 在出血量大、出血不明的紧急情况，很难实行 准确的控制方法，可以大块纱布垫手压的方法 暂时控制止血，不可在血肿中盲目钳夹。待出 血暂时得到控制，急速补充血容量后，再在手 术野暴露良好的情况下做准确止血。如出血点 隐匿，解剖位置不清楚或广泛出血，无法进行 确切性止血，或者病人情况不稳定，不允许作 长时间的寻找控制出血点时，则可用大纱布垫 直接填塞，压迫止血。 在出血量大、出血不明的紧急情况，很难实行 准确的控制方法，可以大块纱布垫手压的方法 暂时控制止血，不可在血肿中盲目钳夹。待出 血暂时得到控制，急速补充血容量后，再在手 术野暴露良好的情况下做准确止血
13、。如出血点 隐匿，解剖位置不清楚或广泛出血，无法进行 确切性止血，或者病人情况不稳定，不允许作 长时间的寻找控制出血点时，则可用大纱布垫 直接填塞，压迫止血。 1.3 胰腺损伤：胰腺损伤占腹部外伤的5%-7%，是否合 并主胰管的损伤是决定胰腺损伤预后的主要因素。早 期死亡的发生多与合并有腹部血管损伤有关，后期死 亡多与脓毒症有关。按照损伤控制性外科的理念，有 效的外科引流是胰腺损伤最主要的术式选择。在血流 动力学不稳定、全身炎性反应很重的情况下，对胰腺 损伤的病人行胰十二指肠切除是非常冒险的。很多病 人不能耐受如此大的手术创伤，而在简单止血、放置 有效引流管后回到ICU，积极纠正内环境紊乱，待
14、生命 体征得到改善后再行确定性手术治疗。 我们在原有的方法上加用了冲洗与负压吸引， 称之为“三明治”填塞法，取得了：（1）从返 流冲洗液瓶中观察到止血的效果；（2）将渗 出的血液、液体等引流到体外，减少了血肿 与 感染的形成；（3）明显降低了感染的发生率 ，纱布填塞的时间可延长至5d以上；（4）由 于生理盐水不断的滴入，纱布呈湿润状态有利 于肉芽组织的形成，减少移除纱布时黏着的组 织创面再次出血。 填塞止血除有直接压迫止血的优点外，还可以 在出血暂时控制后，行选择性动脉造影，以明 确止血点是否被控制或寻找出血部位进一步止 血措施，如栓塞或再次手术对止血点作确定性 处理。对合并有主胰管横断的病人
15、，通常推荐 行远端胰腺部分切除联合脾切除，而不是做复 杂的胰肠吻合术，其原因在于近段剩余的胰腺 实质足够能避免术后可能会出现的胰腺功能不 足。 2 腹腔空腔脏器损伤 2.1对复合伤合并有结肠损伤的病员，按照损伤 控制性外科的理念，行肠造口术、腹腔开放， 控制腹腔感染，后将病人转至ICU行生理功能 的纠正，最后行确定性手术。这一策略代表了 目前严重结肠损伤后治疗的主流。Ott等回顾分 析174例结肠损伤的病人其中58例接受肠造口 术，另外116例行期肠吻合术，发现期肠 吻合术导致高达27%吻合口瘘的发生。 2.2损伤控制外科的首要任务是控制污染 和出血。因此，较小的小肠损伤可用可 吸收线快速修补
16、破口。整个小肠多发性 破裂或横断时，是行期肠切除吻合还 是肠切口造瘘，目前文献报道尚有争议 。 3 腹腔血管损伤 对腹部血管损伤来讲，外科医生如何灵活地应用损伤 控制性外科原则是比较矛盾的。一方面，腹部血管损 伤带来的难以纠正的大出血，很快地会导致机体全身 多器官功能的衰竭，必须尽快手术止血；另一方面， 血管重建是非常精细、费时的手术，要求非血管外科 的创伤科医生在较短时间内完成手术是比较困难的。 作为外科医生，必须意识到如果没有纠正病人凝血障 碍、酸中毒、低体温，控制大出血，即使血管重建手 术做得再完美，对病人的预后都是无效的。 针对腹腔不可结扎的大血管，如腹主动脉、门静脉、 肠系膜上动脉、髂外动静脉的损伤，按照损伤控制外 科的原则，可在血管断端插入临时分流管，同时解决 止血和维持远端肠管血供两个重要的难题。送到ICU， 积极纠正内环境紊乱，待病情平稳后，再行确定性的 血管吻合术，恢复解剖学的完整性。针对腹腔可结扎 的血管，如髂内动静脉的损伤，可快速地通过外科结 扎的方法来达到止
