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1、1中风病的防治广东省第二中医院 针灸康复科 李敏2病名概念：中风是由于阴阳失调,气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种 疾病。又名“卒中”3源流： 、内经对中风的病因和临床 表现论述：昏迷期：仆击、大厥、薄厥。半身不遂期：偏枯、偏风、痱风。 素问调经论“血之与气，并 走于上，则为大厥， 厥则暴死，气复返 则生，不返则死。”4素问生气通天论“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人 偏枯。”素问通评虚实论“仆击、偏枯肥贵人则膏粱之疾也。”5、张仲景金匮要
2、略中风历节病脉证并治首创中风的病名 及临证分类法，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难 言，口吐涎。”6、“唐宋”年代是对病因重新认识的分水岭 唐宋以前：认为“正虚邪中”以外风立论。 唐宋以后：以“内风”立论。 金元：刘河间：“心火暴甚”李东垣：“正气自虚”朱丹溪：“湿痰生热”王 履：“真中风”、“类中风 ”7明代：张景岳：“内伤积损”李中梓：“闭证、脱证” 清代：叶天士：“肝阳化风”王清任：“气虚血瘀”创立 补阳还五汤治疗偏瘫。 晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯 中西贯通，认识到中风是因年老 体衰，阴阳失调,气血逆乱，直 充犯脑。8范围急性 脑血 管病缺
3、血类出血类短暂性脑缺血发作 脑血栓形成脑栓塞脑出血 蛛网膜下腔出血9主症：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木。兼症：头痛、呕吐、 烦躁、抽搐、痰多、 呃逆、二便失禁或 不通。【证候特征】昏、瘫、喎、謇、麻10病机: 虚（肝肾阴虚、气虚）火（肝火、心火）痰（风痰、湿痰）风（肝风） 气（气逆）血（血瘀） 病性：本虚标实证，上盛下虚证。 病位：脑、与肝、脾、心、肾有关。11【诊 断】、临床表现：（1）中经络：口舌歪斜、语言不利、半身不遂、 偏身麻木。（四大主证）（2）中脏腑：神识昏蒙、口舌歪斜、语言不利、半 身不遂、偏身麻木。（五大主证）12、发病特点：病发突然，起病急骤，变化迅速。
4、、发病前多有诱因，常有先兆症状。、本病多发生在中老年人，老年尤多。、头颅、脑脊液、眼底 检查。 13【鉴别诊断】、中风（中经络）与口僻的鉴别。 中枢性面瘫 周围性面瘫14周围性面 瘫周围性面瘫周围性面瘫1516、中风（中脏腑）与痉病的鉴别痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓 反张为临床主证，病发时可伴高热、神昏，但无口舌歪斜及肢体偏瘫。17【辩证论治】一、辨证要点、分期辨证：（）急性期：中经络发病后至周；中脏腑最长不超过个月。（）恢复期：发病后周或个月至半年。（）后遗症期：半年以上。183、辨顺逆中经络 中脏腑逆若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽 搐 ，吐血，呃逆频频， 为病势逆转 。顺19辨闭
5、脱：闭证：牙关紧闭、口噤不开、 两手握固、肢体强痉、大小便闭。治法：醒神开窍方药：安宫牛黄丸昏、瘫、痉（噤）、闭。闭证 脱证20脱证：目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、 脉微细欲绝。 治法：益气回阳、扶正固脱 方药：参附汤加味校注妇人良方 愦、瘫、软、开、遗21急诊处理流程简图急诊处理流程简图缺血性卒中发病36h无 禁忌证者考虑溶栓治疗疑似脑卒中病人生命体征评估生命体征稳定头颅CT / MRI 脑血管病病房、卒中 单元抢救不稳定确定为脑卒中病人有指征者采用手术或介 入治疗22脑出血治疗指南建议1、对幕上的脑叶或壳核出血30ml、小脑半球出血10ml、出现进行性神经功能恶化尤其是
6、青壮年可考虑积极进行手术治疗；2、可根据病情和具体条件选择手术方法；3、术前必须征得家属（或患者）的同意。23缺血性脑血管病外科治疗建议1、对有或无明显症状，单侧的颈A狭窄70%，或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈A血流情况。2、不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急CEA（24小时）治疗；3、脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为挽救生命，可考虑行去骨片减压术。24一级7天二级脑血管病病房 康复科 20天 三级80%社区康复脑血管病专科康复中心 20% 2个月急性脑血管病三级康复体系急性脑血管病三级康复体系25急性脑血管病三级康复体系 康复任务一级 协助临床治疗，防止继
7、发合并症的发生 二级 提高患者的肢体运动功能及日常生活能力 三级 80% 进行社区康复，巩固已取得的康复效果， 进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能 力 。 20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日 常生活能力自理 26 专业人员组成 康复医师、康复护士、治疗士（包括理学 治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理 治疗士、社会工作者）等专业人员 脑卒中康复的基本条件27病房设置空间大小便利设施28 康复前的准备工作 评估 ：一般状态 、神经功能状 态 、心理状态 、个人素质及家庭 条件 、丧失功能的自然恢复情况 确定康复目标 近期目标 远期目标 29 Team组成：医疗、护理、理疗、运动疗法
8、、 作业疗法、语言疗法、临床心理及社会康复 等部门的人员 康复医师患者物理疗法师康复工程 师心理治疗 师作业治疗师 语言治疗师文娱治疗师中医康复技师康复护士职业顾问临床社会工作者30康复流程早期康复后期康复最后目标床上正确体位ROM、其他防治合并 症的措施床上活 动训练坐位 平衡转移 训练垫上 训练跪站 平衡行走 训练相对独立 地行走家庭性步行社区性步行正常步行康复治疗技术上肢伸肘、腕、指及粗大动作训练PT31脑卒中的功能障碍评定 脑卒中后常见的功能障碍 偏瘫、双侧瘫、言语障碍、认知功能障 碍与情感障碍 须用相关国际通用量表进行评定 32脑卒中的康复原则 康复应尽早进行 调动患者积极性 康复应
9、与治疗并进 康复是一个持续的过程 主要神经功能障碍的康复34运动功能的康复 急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势 床上的坐位 维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练 上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨 35侧卧位仰卧位坐位正确的卧位姿势床上的坐位36维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿转移动作训练 上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨 37上肢功能训练 ：PT与OT相结合下肢功能训练 ：主要以改善步态为主 恢复期康复运动功能的康复38感觉障碍的康复 建立感觉-运动训练一体化的概念 上肢运动感觉机能的训练 ：感觉再教育 患侧上肢负重训练 39痉 挛 的 康 复 药物
10、治疗 ： 中枢性抗痉挛药如：安定、松得乐、 巴露芬 周围性抗痉挛药如：硝苯呋海因 40运动疗法 物理疗法生物反馈治疗痉挛肌神经干阻滞法支具治疗手术治疗 肉毒毒素局部注射法41失 语 症 的 康 复42构音障碍的康复 代偿性技术 ： 发音训练 克服鼻音化训练 韵律训练 交流板沟通治疗 电子交流盘治疗 手术 治疗43吞咽障碍的康复 功能恢复性训练 直接训练 间接训练 代偿性训练 体位调整 特殊吞咽手法 饮食状态的矫正 非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、食管 造瘘、胃空肠造瘘 手术治疗44泌尿功能障碍的康复 有膀胱功能障碍者均应测残余尿量，残余 尿50ml，逼尿肌正常或反射高，定时 小便程序，监测残
11、余尿量； 残余尿50ml，逼尿肌低反射性，间歇性导 尿； 尿道出口阻塞，泌尿科处理。45肩手综合症的康复原则是早期发现，早期治疗，一旦慢性化， 就没有任何有效治疗，特别是发病3个月内 是治疗最佳时期。方法有： 防止腕关节掌屈。 向心性缠绕压迫手指。 冰水浸泡法。 冷水温水交替浸泡法。 主动和被动运动。46建 议 重视早期康复 强调持续康复 重视心理康复 重视家庭成员的参与 4748脑卒中的二级预防49脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率, 并提高患者
12、的生活质量。50卒中复发的相关危险因素高血压 吸烟糖尿病 酗酒血脂异常 肥胖心脏病 抑郁高半胱氨酸血症 不良生活方式51 首次卒中发病机制的正确评估 卒中后血压管理 干预血小板聚集 抗凝治疗 干预治疗TIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）52首次脑梗死发病机制的正确评估、动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死、原因不明建 议：对已发生脑卒中的患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。53出血性卒中发病原因的正确评估、高血压性脑出血、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、其它54卒中后的血压管理建
13、议：1、改变不良生活方式2、控制血压，可选用2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg 3、降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后24周）开始。55干预血小板聚集 单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/日； 联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。56抗 凝 治 疗 卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开 始； 非瓣膜性房颤可用华法令（24mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。注意：INR值应控制在2.03.0之间。57干 预 TI
14、A 积极寻找病因，控制相关危险因素 使用抗血小板聚集药物治疗，阿司匹林，氯吡格雷，或小剂量阿司匹林潘生丁缓释剂 必要时抗凝治疗 不建议用抵克力得，如用应注意监测血细胞58卒中后血脂与血糖的管理有研究认为：血清总胆固醇水平240mg/dl (6.24mmol/L)时，卒中 复发的危险性增加；空腹血糖水平140mg/dl (7.84mmol/L)时卒中再发的风险增加。59高血脂、高血糖治疗与建议、他汀类降血脂药 、早期静注GIK液（葡萄糖氯化钾胰岛素） 、建议定期监测血糖、血脂 、饮食监控、增加运动 、必要时药物治疗脑血管病的一级预防61（年）我国近年心脑血管病上升情况我国脑血管病的流行现状与发展
15、趋势62脑卒中死亡率变化趋势（城市）（年）死亡率/10万63脑卒中死亡率变化趋势（农村）（年）死亡率/10万64中国脑卒中的流行现状 发病率: 120180/10万人口每年新发病例: 200万 死亡率: 80130/10万人口每年死亡病例: 150万 患病率: 400700/10万人口全国脑卒中患者: 600700万65预测中国脑卒中死亡病例增加数，199020301%/年增加无变化2%/年减少（摘自世界卫生组织2001年文件）66脑卒中的危险因素（1） 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA67脑卒中的危险因素（2） 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用
