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1、龚岚 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 主要内容糖皮质激素的作用特点2糖皮质激素在感染性眼表疾病的应用3糖皮质激素在非感染性眼表疾病的应用4眼表炎症的概述1眼部炎症的危害性l基本病理特点：红、肿、热、痛 l免疫性炎症，非特异性炎症 l感染免疫，自身免疫，损伤免疫 l过强的炎症反应破坏眼部组织结构和功能免疫类型相关眼表疾病疾病特点IgE免疫球蛋白介导（ 型）SAC、PAC、VKC、 AKC、GPC起病迅速，易复发抗原依赖的细胞毒T细 胞介导（型）蚕蚀性角膜溃疡 眼型类天疱疮病程缓慢，炎症持续 ，易复发抗原抗体复合物沉积 （型）类风湿性角膜溃疡， 坏死性巩膜炎 Wegeners肉芽肿病程长，强烈而持
2、久T细胞介导（型）角膜移植排斥,干眼， 移植物抗宿主病 HSK,VKC、AKC起病迅速，炎症强烈 ，病程持久反复免疫性眼表及角膜病的发病机制糖皮质激素的药理作用祖细胞增殖膜磷脂肥大细胞膜稳定性 T 细胞血小板活化 因子纤维蛋白溶酶 糜蛋白酶Donnenfeld ED. Refract Eyecare. 2005;9(suppl):12-16; Slonim CB. Rev Ophthalmol. 2000:101-112.糖皮质激素 前列环素 (PCI2)白三烯 (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4)花生四烯酸脂肪氧化酶过氧化氢前列腺素 (PGF2, PGD2, PGE2)血栓素 A
3、2 (TXA2)环过氧化合物环氧化酶磷脂酶 A2肝素组胺糖皮质激素效力：相对于氢化可的松效力倍数Herbert, Comparison of in votro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure, American Journal of Ophthalmology, 1975.效 力不同种类激素对眼压的影响眼 压 上 升 值 (m m H g S E)Herbert, Comparison of in votro potency of corticosteroids with ability
4、 to raise intraocular pressure, American Journal of Ophthalmology, 1975.70.1% 地塞米松1.0% 泼尼松龙0.005% 地塞米松0.1% 氟米龙0.5% 氢化可的松0.25% 四氢化曲安西龙1.0% 甲羟松糖皮质激素对眼组织的作用 减轻免疫反应及 血管通透性 减少渗出延迟愈合 升高眼压 诱发白内障 抑制成纤维 细胞转化 上皮增生抑制角膜 新生血管 形成局部采用渗 透性高的百 力特 、地塞 米松；控制 不佳时可全 身使用激素局部采用渗透 性低的氢化可 的松、氟米龙 、氯替泼诺； 控制不佳时可 选用渗透性高 的激素强的松
5、球后注射 或全身用药浅表炎症 深部炎症 视网膜、视神经炎症 眼用激素选择的原则-渗透性p低强度的炎症:l 重症急性眼表过敏 -SAC,PACl 2007DEWSIIIII 级干眼l 2010 MGD共识 II 级以上、BKCl 药源性角膜炎III 期l轻度角膜酸碱烧伤p中等强度的炎症 l慢性眼表过敏 - AKC,GPC,VKC l2007DEWSIIIIV级 干眼 l边缘性角膜炎 l药源性角膜病变IIIIV 期l中度角膜酸碱烧伤p高强度的炎症 l蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关 角膜溃疡 l眼型天疱疮、Stevens-Johnson 综合征、Wengers 肉芽肿 l2007 DEWS IV级干眼
6、l顽固性VKC l重度角膜酸碱烧伤抗炎效能强度疗程控制全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量，出现并发症停药眼表激素使用的原则炎症强度糖皮质激素在眼表疾病的应用糖皮质激素 感染性眼表疾病非感染性眼表疾病抑制炎症反应抑制微 生物生 长作用 减弱对眼组 织炎症 伤害减 轻糖皮质激素 双刃剑 感染性眼表疾病中糖皮质激素的应用病毒性角膜炎l 腺病毒角结膜炎（自限性）减轻上皮下浸润，提高视力易复发，延长病程？l单纯疱疹性角膜炎（基质型，内皮型、边缘型）抗病毒+激素治疗待角膜浸润得到明显控制，激素应逐渐减量，切 忌突然停药或长期使用治疗：典必殊 qid os*2W丽科明 qid os治疗前 VA：眼前指数
7、治疗2周后 VA: 0.03诊断：左眼角膜基质炎Case 1诊断：带状疱疹眼部并发症李某，男，44岁 主诉：视物模糊， 畏光半月,有面部 带状疱疹病史。Case 2治疗：丽科明 qid露达舒 qid用药二周使用目的：最小量的激素滴眼，获得控制炎症反应的效果 作用机制：抑制炎症细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕形成，减少新生 血管的增生和视力丧失 不良反应：导致感染复发，抑制胶原酶合成和眼压增加 应用时机：急性活动期、感染中相对禁用？细菌性角膜炎治疗中激素使用原则2-3 days4 days早期中后期3个月最佳 矫正视力相对于未使 用激素组多 一行视标 （P=0.01）相对于未使 用激素组无
8、明显差异 （P=0.14）JAMA Ophthalmol. 2014;132(6):737-741.Early Addition of Topical Corticosteroids in the Treatment of Bacterial Keratitis(500 cases)随机双盲试验非感染性眼表疾病中糖皮质激素 的应用p低强度的炎症:l 重症急性眼表过敏 -SAC,PACl 2007DEWSIIIII级干眼l 2010 MGD共识 II级以上、BKCl 药源性角膜炎III期l 轻度角膜酸碱烧伤p用药选择：氟美童、露达舒p用药时程：2W1M，炎症控制即停药全程监控：基准眼压测量，2w
9、眼压测量出现并发症停药眼表激素使用原则炎症强度MGD 与 BKCCase 3 施某，女，30岁 主诉：眼睛红，痒，干涩，异物感两周余 PE: BUT：R 2s，L2s；SIT R 2 mm, L 1 mm 睑缘红肿、部分睑板腺开口阻塞，点状角膜浸润诊断：诊断： MGD / BKC 蒸发过强型干眼治疗：治疗： 嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘 新泪然新泪然 prnprn 氟美瞳氟美瞳 tidtid 典必殊眼膏典必殊眼膏 外涂外涂 qnqn治疗后 治疗前Case 5： 陈某，女，29岁，主诉：双眼红肿、流泪，畏光1周 既往史：原发性开角型青光眼，使用抗青光眼药物（ 适利达）2年
10、余 IOP：R 19.1mmHg； L 10.3mmHg药物毒性角膜病变 治疗：停用抗青光眼药物；氟美瞳：左眼 Bid；角膜营养剂：双眼 Qid 2周后：IOP：R 24.2mmHg； L 22.4mmHg治疗前 (OS)治疗后 (OS)治疗后 (OS)治疗前 (OS)u停用所有的局部药物u适当给予无防腐剂的人工泪液u若眼部炎症明显，低浓度的激素适量使用u必要时戴硅水凝胶型角膜接触镜药物毒性角膜病变的处理 治疗前治疗4周后治疗：全身治疗局部治疗：氟美童 qid ou人工泪液 prn ouSjogrens syndromeSjogrens syndrome女，45岁，确诊原 发性干燥综合征5年余
11、 ，就诊时主诉眼干，异 物感，畏光2年Case 5治疗4周后： 角膜上皮细胞剥脱 减少，细胞边界清; 朗格罕氏细胞及炎 症细胞明显减少治疗前治疗后共聚焦显微镜检查治疗前：大量角膜上皮细胞剥脱 ，细胞肿胀，边界不清 ；同时可见大量朗格罕 氏细胞及炎症细胞p中等强度的炎症l慢性眼表过敏 -AKC,GPC,VKCl2007DEWSIIIIV级干眼l边缘性角膜炎l中度角膜酸碱烧伤l药源性角膜病变IIIIV期p用药选择及时程l急性期 典必殊 、百力特 2W1Ml缓解期 氟美瞳、 露达舒 2W1M全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量出现并发症停药眼表激素使用原则-炎症强度Case 6男，8岁，主诉：双眼反
12、复眼红、眼痒3年余 ，近来伴左眼畏光 、视物模糊粘丝状的分泌物盾性溃疡春卡治疗激素滴眼液 tid人工泪液辅助治疗一周后诊断：春季卡他性角结膜炎春季卡他性角结膜炎盾形溃疡治疗：激素滴眼液 QID (对于春卡患者，激素疗效不佳时可以考虑使用FK-506) Case 7 刘某，男，8岁 主诉：眼痒，眼红，反复发作数年33p高强度的炎症l蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡l眼型天疱疮、Stevens-Johnson综合征、Wengers 肉芽肿l2007 DEWS IV级干眼l重度角膜酸碱烧伤p用药选择及时程l急性期 典必殊 、百力特 4Wl缓解期 氟美瞳、露达舒、 1M3M全程监控：基准眼压测量，2
13、w眼压测量出现并发症停药眼表激素使用原则-炎症强度眼化学伤 Case 8 吴某，男，50岁 主诉：双眼碱性烧伤2月 VA：OD 手动 OS 眼前指数 IOP：R 17.1mmHg； L 12.9mmHg诊断：双眼碱性角膜烧伤治疗后OD治疗后OS治疗：可乐必妥滴眼液 ou qid 氟美童滴眼液 ou qid 角膜营养剂 ou qid 双眼角膜水肿明显减退 VA: OD 0.1 OS 0.25治疗前OD治疗前OS治疗：典必殊 qid os治疗前 治疗2周后诊断：左眼蚕蚀性角膜溃疡 Case 9角膜移植术后常见并发症角膜植片排斥发生率为14.6%-52.1% 异体角膜缘移植，全角膜移植甚至达90%术
14、后炎症反应诱发排斥植片接近角巩膜缘容易 抗原致敏免疫抑制剂联合激素治疗 Case 10 戴某，男，65岁 主诉：2周前患者出现左眼眼红、眼痛、畏光伴视力下 降，1月前曾患颜面部疱疹左眼混合充血（+）， 中央偏颞下角膜溃疡， 下方少量前房积脓左眼角膜共聚焦显微镜：溃疡灶 处未见真菌菌丝及阿米巴包囊， 见大量炎症细胞浸润治疗1周后治疗2周后治疗：0.5% 环孢素A tid*2W丽科明 tid易贝 tid角膜上皮基本愈合后加 用激素，减轻眼表炎症 及角膜瘢痕形成8月8日6月6日4月18日3月14日l分级治疗，选择合适药物，关注并发症l安全第一，合理控制疗程l联合用药（环孢素A， FK506）眼表激素使用原则与策略
