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1、治疗性血小板单采术王 磊 2012 . 9 . 162012-9-161 一、血小板生理 血小板（blood platelet）是哺乳动物血液 中的有形成分之一。形状不规则， 比红细胞和白细胞小得多，无细胞核，成 年人血液中血小板数量为 1003001000000000个/L，它有质膜，没 有细胞核结构，一般呈圆形，体积小于红 细胞和白细胞。*2012-9-162 （一）血小板的生成、死亡 由骨髓造血组织中的巨核细胞产生。多功能造血 干细胞在造血组织中经过定向分化形成原始的巨 核细胞，又进一步成为成熟的巨核细胞。成熟的 巨核细胞膜表面形成许多凹陷，伸入胞质之中， 相邻的凹陷细胞膜在凹陷深部相互
2、融合，使巨核 细胞部分胞质与母体分开。最后这些被细胞膜包 围的与巨核细胞胞质分离开的成分脱离巨核细胞 ，经过骨髓造血组织中的血窦进入血液循环成为 血小板。新生成的血小板先通过脾脏，约有1/3在 此贮存。贮存的血小板可与进入循环血中的血小 板自由交换，以维持血中的正常量。每个巨核细 胞产生血小板的数量每立方毫米大约2008000* ，一般认为血小板的生成受血液中的血小板生成 素*调节，但其详细过程和机制尚不清楚。血小板 寿命约714天*，每天约更新总量的1/10，衰老 的血小板大多在脾脏中被清除。2012-9-163 （二）主要功能和作用 血小板的主要功能是凝血和止血，修补破损的血管。血小 板的
3、表面糖衣能吸附血浆蛋白和凝血因子，血小板颗粒 内含有与凝血有关的物质。当血管受损害或破 裂时，血 小板受刺激，由静止相变为机能相，迅即发生变形，表面 粘度增大，凝聚成团；同时在表面第 因子的作用下， 使血浆内的凝血酶原变为凝血酶，后者又催化纤维蛋白原 变成丝状的纤维蛋白，与血细胞 共同形成凝血块止血。 血小板颗粒物质的释放，则进一步促进止血和凝血。血小 板还有保护血管内皮、参 与内皮修复、防止动脉粥样硬 化的作用。临床上把血液中的血小板数低于10万 /1(100109/L)定为血小板减少，低于5万 /L(50109/L)则有出血危险 ，低于20109/L则会出现 自发性颅内和内脏出血。*201
4、2-9-164 二、治疗性血小板单采术概念和范围 （一）概念 治疗性血液成分单采是指通过手工方法或采用血细胞分离 机分离去除患者血液中的病理性血液成分。 根据治疗目的不同，可分为： 治疗性红细胞单采术( erythrocytapheresis)、 治疗性白细胞单采术(leukapheresis)、 治疗性血小板单采术(platletpheresis)。 治疗性血小板单采术是指通过手工方法或采用血细胞分离 机分离去除患者血液中异常增高的血小板成分。 治疗性血小板单采和其他治疗性血液成分单采，是一种治 “标”不治“本”的辅助性治疗手段，它只能达到暂时去除患 者血液中病理性血液成分的作用，并不能阻止
5、新的病理性 血液成分产生。2012-9-165 （二）范围 血细胞分离机用于制备单采血小板制品已 十分普及，近年来在临床也逐步应用于治 疗性血小板单采。治疗性血小板单采术主 要用于血小板异常增高的患者进行单采去 除血小板的治疗。2012-9-166 三、血小板异常增多的主要特点 按照血小板异常增多的原因可分为原发性 和继发性。2012-9-167 （一）原发性血小板增多 病理性血小板异常增多，主要见于原发性血小板 增多症，又名血栓性出血性血小板增多症，是一 种慢性克隆性骨髓增生性疾病。 发病机理：是由于骨髓巨核细胞增殖异常，导致 骨髓血小板的产生率约为正常人的6倍以上，加上 骨髓外造血和血小板
6、过多地从脾脏释放，从而使 外周血中血小板持续明显增高。2012-9-168 这些血小板的体内存活时间与正常血小板相同， 但血小板的形态异常，粘附、聚集功能存在缺陷 。 患者的凝血机制存在障碍，毛细血管脆性增加， 在伴有血管性病变基础上容易发生微血管栓塞和 血栓形成，多有不同程度的出血表现。 血小板单采治疗可有效缓解病情，通过积极的化 疗、放疗、生物学治疗和并发症的防治，其预后 较好。 因为治疗不及时或其他原因约有10%的患者会转 化成原发性红细胞增多症、骨髓纤维化、慢性粒 细胞白血病等。2012-9-169 （二）继发性血小板增多 继发性（反应性）血小板增多症，常见于 脾切除、溶血性贫血、某些
7、感染和肿瘤患 者；血小板异常增高的程度较低且持续时 间短暂，血小板形态与功能也多正常，微 血管栓塞和出血少见，一般不需要进行血 小板单采治疗。（ 10001000000000个 /L 时或有并发症时必须做）*2012-9-1610 四、适应症 治疗性血小板单采术，适用于外周血血小板计数 1000l09/L的原发性血小板增多症及其他骨髓 增生性疾病的患者。尽管部分患者的血小板计数 1000l09/L，但伴有严重并发症或需要阻止并 发症的加重时，也需要及时进行血小板单采治疗 。 以血小板增多为主耍特征的原发性红细胞增多症 患者，可以在进行血小板单采去除治疗同时去除 一定量的红细胞。 治疗性血小板单
8、采术还适用于其他需要预防因血 小板异常增高引起并发症的患者。 单采去除血小板后，必须积极治疗原发病和跟进 化疗；否则同样会出现“反跳”现象。 *2012-9-1611 五、方法原理 治疗性血小板单采术与制备单采血小板制品的方 法相同。手工方法因操作繁琐且血小板去除效果 不好，所以目前都采用血细胞分离机去除治疗。 血细胞分离机是一台完整的连续式离心设备，其 工作原理是：建立一个体外循环，血液成分通过 细胞分离机的离心作用，达到去除或采集血液成 分的目的。 目前血细胞分离机有两种机型：连续流动式血 细胞分离机，双针循环，在回输血浆及其他血液 成分的通路上可连接其他血液成分和药品进行动 态补充；*间
9、断式血细胞分离机，是单针间断采 血和回输。*2012-9-1612 应当特别注意的是：血小板单采治疗性的对象 是患者，临床上应根据患者病情做好术前准备、 术中监测和救护措施，认真制定治疗方案，术前 征询患者及家属的意见并签署同意书；需要体 外循环处理的血量较大，一般为12倍的患者总 血容量（5000 l0000ml），应做好低钙血症的 预防及处理措施；*可适当调高血小板分离界面 探值和全血处理速度，处理血流速度控制在50 70ml/min去除效果较好；*患者实施治疗性血 小板单采术后，一般不需要另外输液或输血，除 非有其他临床情况。* 2012-9-1613 六、不良反应及处理 血小板单采治疗
10、主要是去除了患者异常增高的血小板，体 外循环处理后的血液中几乎全部的红细胞、白细胞和血浆 等血液成分都给予了回输，患者发生不良反应少见。 但是由于在血细胞分离机中处理的血量较大，高达相当于 12倍的患者总血容量（约5000l0000ml），血液在体外 循环时需要加入的抗凝剂量多，因此发生枸橼酸盐过量引 起低钙血症的情况相对较多，应积极做好有效的预防处理 措施。可以在术前口服钙剂和处理血量约5000ml时从静 脉缓慢推注*用3050ml葡萄糖溶液稀释的葡萄糖酸钙加 以预防。如治疗过程中，患者出现明显的低钙血症*表现 ，应及时给予静脉补钙进行对症处理。根据临床经验女同 志比男同志更容易出现低钙血症
11、，这与女同志血钙浓度与 血容量比男同志都低有关。2012-9-1614 另外，由于静脉穿刺技术掌握不好、术前 准备不充分或患者对单采治疗不适应等原 因，也可以出现穿刺部位血肿或感染等不 良反应。 原发性血小板增多症患者，治疗性血小板 单采后，术后没有及时跟进化疗，也可出 现“反跳”现象。2012-9-1615 七、临床应用 （一）原发性血小板增多症 原发性血小板增多症（Primary Thrombocytosis，PT） 亦称特发性血小板增多症（Essential Thrombocytosis ，ET）或出血性血小板增多症（Hemorrhagic Thrombocytosis）。系克隆性多能干
12、细胞疾病，是骨髓 增殖性疾病的一种。其特征是骨髓巨核细胞过度增生，外 周血中血小板数量明显增多且伴有质量异常。临床上主要 表现为自发性出血倾向和/或血栓形成；约半数病人可有 脾肿大。 原发性血小板增多症的治疗目的是在于把增高的血小板减 少到正常或接近正常，以防止血栓和出血的发生。尽管血 小板增高的程度和功能的异常与发生血栓和出血的危险性 关系尚无明确定论，但通常认为降低血小板水平有助于减 少并发症发生的危险。血小板计数超过1 000109/L需及 时处理。2012-9-1616 治疗原则： 1.控制血小板数量的措施 （1）骨髓抑制性药物 羟基脲 、干扰素、白消安、氮芥 （2）血小板单采术（Pl
13、ateletpheresis） 2.抗血小板聚集的措施 血小板聚集作用与血栓形成密切相关，使 用抗血小板聚集药物有助于改善患者的症 状。常用药物有阿司匹林和潘生丁。 2012-9-1617 （2）血小板单采术 即血小板分离术。使用血细胞分离机对血 小板进行分离，以达到迅速减少血小板的 数量，改善临床症状的目的，是一种急救 措施。常用于急性胃肠道大量出血的老年 患者、妊娠及分娩前、选择性手术前以及 当骨髓抑制性药物不能奏效时。患者对本 法多能较好耐受。单采术后血小板数量减 少，可再用药物维持，使血小板保持在较 正常的水平。 ）2012-9-1618 注意事项：1.血小板单采术前常规测患者血压、
14、身高、体重；检查肝、肾功能、红细胞比积、心 电图等。2.单采过程中监测患者生命体征，观察 ACD-A过量反应、分离套件是否堵塞等情况。3. 采集结束后进行冲洗和剩余血细胞回输，血小板 单采术后复查血常规。4.一般连续采集2-3次，* 间隔13 d。单采后口服羟基脲治疗，1月后复查 血小板计数。 1、2、4所有的工作由临床医护人员完成，血站 工作人员只负责采集操作，血站只与患者所在医 疗机构签订采集治疗协议，明确双方的职责，不 与患者签订任何书面和口头协议，医疗机构需与 患者签订治疗同意书。2012-9-1619 （二）慢性粒细胞白血病 幔性粒细胞白血病( Chronicmyelocytic l
15、eukan iaCML)是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶 性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆 性疾病）。外周血除白细胞数明显增高外，部分 患者伴血小板异常增高。治疗以化疗为主，治疗 的目的是控制疾病进展和维持血细胞在正常范围 ，可以使用羟基尿、干扰素或格列卫等。某些年 轻病人可以考虑干细胞移植以获得治愈的机会。 治疗性血细胞单采术仅仅是辅助性治疗措施。治 疗性血细胞单采术可迅速、有效地清除外周血异 常增多的病理性血细胞，快速降低血液黏稠度， 预防、改善血液高黏状态引起的并发症及由单纯 化疗引起的肿瘤溶解综合征*，迅速缓解病情，大 大提高临床治疗效果，缩短患者住院日。2012-9-1
16、620 对白细胞、血小板两系均异常增高的幔性粒细胞 白血病患者采用单套耗材进行白细胞、血小板两 类血细胞的单采去除。 用单套耗材同时进行两类治疗性血细胞单采术与 单独去除血小板单采术操作步骤基本相同，但需 注意几个问题： 当结束一系细胞清除后一定要 腾空产品袋。否则进行另一程序时将会将原产品 袋内的产品重新回输给患者；*转换程序后切记 根据选择的程序同时更换相应的分离夹；*由于 治疗时间较长，需密切观察病情，预防不良反应 的发生。*2012-9-1621 对白细胞、血小板两系均异常增高的CML 患者利用单套耗材进行两类细胞的清除， 其优点是：可一次性清除两系病理细胞 ，快速、有效地预防、改善了高黏状态引 起的并发症，防止大量白血病细胞溶解引 起的心、肾并发症。缩短患者
