双相抑郁障碍

《双相抑郁障碍》由会员分享，可在线阅读，更多相关《双相抑郁障碍（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 邹韶红 博士新疆自治区人民医院临床心理科双相抑郁障碍的复杂性及药物治疗内 容 提 要o 双相抑郁：概述 o 双相抑郁：流行病学 o 双相抑郁：误诊漏诊问题 o 双相抑郁：双相抑郁与单相抑郁的鉴别o 双相抑郁：自杀危险性 o 双相抑郁：药物治疗概 述概念：美国精神病学会（1994）o凡符合DSMIV双相I型或双相II型障碍诊 断标准的患者所出现的重性抑郁发作，均属 于双相抑郁。 o双相抑郁在诊断上的可能归属：重性抑郁曾有躁狂发作 双相型重性抑郁曾有轻躁狂发作 双相II型 双相抑郁：概述刘铁榜，2007抑郁症精神病性障碍双相障碍难治性抑郁 症双相抑郁伴精神病性 症状的抑郁 症双相抑郁：概述流行病

2、学流行病学终生患病率 v 国外资料 n 1.3% 2.6%（DSM-IV） o BP-I为1%，BP-I与BP-II 3% n 5.5% 7.8%（Angst1999) n 5% 7%（Akiskal. 2002） n 150个1416岁患者,双相障碍终生患病率为0.6%流行病学v 国内资料 n 0.042%（国内12个地区，1982）; 6.87%(北京， 2003) n 0.7% 1.6%（台湾省，1982-1987） n 华西医科大学心理卫生中心(1983-1990年)共收 治10-16岁情感性精神病30例，其中双相25例， 单相5例。流行病学v性别患病率： 男女 v首发年龄高峰： 15

3、19岁 v自杀企图 25%50%，自杀死亡11% 19% v共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使 心血管病患者率增加20% vBP-II是最多的表现型（Simpson,1998) v估计在诊断的DD中约有50%70%实为BP- II (Akiskal,2002)终生患病率Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry, 2007. 11.12.400.511.522.53Bipolar IBipolar IIBipolar NOSPrevalence %误诊漏诊问题o首发年龄为15-20岁，确诊为25-30岁o平均误诊时间长达十年o平均发作三次才被确诊o平均经

4、过三个精神科医生后才被确诊 o80%患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以抑郁障碍、分裂症为多误诊漏诊问题刘铁榜，2007误诊漏诊问题p 中国：20世纪80年代前住院率只占1.2% 6.5%(包括DD与BPD)，11% 40%误诊为 精神分裂症。80年代后有一定改善 p 国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年， 69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症 、人格障碍及物质依赖 (Lewis, 2000)误诊漏诊问题v误诊为单相抑郁 n 40% BPD被误诊为UPD (Lish 等，1994) n 37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单 相抑郁(Ghaemi等，2000) n 假性单相抑郁

5、单相抑郁经过15年随访后改诊为双相障碍Hypomania onlyMania onlyGoldberg JF, et al. Am J Psychiatry. 2001;158:1265-1270.芝加哥74 名首发非双相抑郁住院病人（成年/青年） 患者15年随访研究Approx. Number of Years After Index Hospitalization0Percent Developing Mania or Hypomania误诊漏诊问题o DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格， 要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4 天时间 o 但轻躁狂最多见的持续时间仅为13天 o 患

6、者常常不会自己主动报告轻躁狂 n 轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常 的或比较好的表现 n 家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状轻躁狂通常不易被发现o 轻躁狂在双相障碍患者中很常 见但是多数患者认为它是一种 正常情绪 o 双相II型障碍患者中，76%的 患者有轻躁狂表现 o 混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12并且IDS-C 15 o 女性轻躁狂期间发生抑郁症状 的可能性明显高于男性 (p0.001)Suppes T, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096YMRS, Young躁狂评分量表 IDS-C, 抑郁症状评价表-临床医生评分表轻躁

7、狂的阳光面o 睡眠少 o 动力足、精力旺 o 非常自信 o 工作动机增强 o 社会活动增多 o 体力活动增多o 计划多、想法多 o 不害羞、不压抑 o 比平常话多 o 极端高兴得心境、过度乐 观 o 玩笑和打闹多、笑声多 o 思路快Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47 轻躁狂的黑暗面o 旅行多、开车鲁莽 o 花钱多和/或乱购物 o 愚蠢的商业行为或投资 o 好冲动、不耐心 o 注意力很容易被转移 o 性欲增强、对性的兴趣增加 o 喝咖啡和吸烟增多 o 饮酒增多和吸毒Hantouche EG, et al. J Affect Dis

8、ord 2003;73:39-47 案例1o案例1： 患者 男 35岁 回族 o会诊科室：消化科 会诊类别：普通会诊 o患者以“胸骨后烧灼感、反酸和吞咽困难一周”，为主诉入院， 诊断为“反流性食管炎”在消化科入住。消化科会诊理由和目的 ：患者情绪差，睡眠差，协助诊断与治疗 o患者近1年来情绪差，对许多事不感兴趣，自觉反应迟钝，做 事注意力不集中，不想工作，入睡困难，早醒，记忆力下降。 曾有一周出现过特别容易激动，好指责他人，比平时更充满自 信，睡眠比平时明显减少，但并不感到缺乏睡眠。比平时更健 谈或讲话特别快，感到思维迅速、想法特别多，比平时更加精 力充沛。曾有过2次发作。 o考虑“双相II型

9、抑郁障碍”。案例2o 案例2： 患者 女 30岁 会诊科室：神经内科 o 会诊类别：普通会诊 o 患者以“头痛，睡眠差6月余”，为主诉入院，诊断为“ 头痛待查”在神经内科入住。会诊理由和目的 ：患者睡 眠差，协助诊断与治疗 o 患者近6月来情绪差，头痛，自觉反应慢,记忆力明显下 降，对许多事不感兴趣，做事注意力不集中，不想工作 ，入睡困难，早醒，记忆力下降。做头颅MRI，脑电 图均正常。也有几天出现烦躁、焦虑、沮丧、易激惹、 冲动、思维过分活跃，比平时更加精力充沛。 o 考虑“双相II型抑郁障碍”。案例3o 患儿，10岁，女性，以：“情感低落2月”为主诉 o 患儿2月前出现烦躁，易激惹，与同伴

10、关系不良， 常常哭泣，说他很笨，没有出息，成绩下降，有时 流露出想死的思想，抱怨没有人喜欢她，对参加活 动缺乏兴趣，有时在家发脾气，掀桌子，睡眠不好 。期间曾有几天兴奋话多，常编造一些引人发笑的 故事逗的周围人哈哈大笑。将自己的东西送与别人 ，好管闲事，恶做剧多。 o 外祖父有精神病史o 反复多次抑郁发作在前的假性单相抑郁pseudo-unipolar depression o 轻躁狂发作误为正常境遇性心境变化hypomania o 转躁后诊断归属不明antidepressant-associated hypomania o 躁狂或轻躁狂症状被共患精神障碍掩盖 Co-morbidity双相抑郁

11、：误诊四大原因刘铁榜，2007o 策略一从抑郁发作本身的特点寻找双相抑郁的 诊断线索 o 策略二从抑郁发作的附加特征寻找双相抑郁的 诊断线索 o 策略三从提高轻躁狂发作的识别能力入手，寻 找双相抑郁的诊断线索 双相抑郁：三大策略防止误诊刘铁榜，2007特征一：早年发病（25岁之前）Early onset 特征二：发作性心境不稳定Episodic mood instability特征三：抑郁发作伴不典型特征Depression with atypical features特征四：抑郁障碍频繁发作（年发作四次）Highly recurrent depression策略一：抑郁本身的特征刘铁榜，20

12、07特征一：抗抑郁剂治疗易于转躁Hypomania/mania due to antidepressants特征二：双相障碍家族史阳性Depressed patients with a family history of BP特征三：病前情感气质Depressed patients with Affective temperament特征四：病前边缘性人格障碍Depressed patients with BPD策略二：抑郁的附加特征刘铁榜，2007轻躁狂发作的病期标准oDSM-IV规定（1994）：轻躁狂发作的诊断标 准必须至少满足七项规定症状中的三或四项， 并持续至少四天。 oBenazz

13、i（2001）：这一规定可能过于严格，轻 躁狂状态只要持续2-3天（而不是DSM-IV规定 的至少4天），就对双相障碍具有诊断意义。策略三：识别轻躁狂之一刘铁榜，2007抑郁混合状态诊断归属o Benazzi（ 2001 ）：重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易 激惹、随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等十 分常见的临床现象，这种临床相称为抑郁混合状态（ depressive mixed states） o Akiskal等（2003）：单相抑郁患者同时伴三或三项以上 轻躁狂症状者占23.1%，提议将抑郁混合状态归入双相谱 系。 o Benazzi（2001）：将抑郁混合状态视为双相谱系具实

14、践 意义，因抗抑郁剂可能恶化而心境稳定剂可能缓解这类患 者的病情。策略三：识别轻躁狂之二刘铁榜，2007烦闷性躁狂的鉴别诊断o 烦闷性躁狂的表现：烦躁、缺乏理智、自控下降、易于激 惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等； o 烦闷性躁狂（dysphoric mania）在临床上比欣快性躁狂（ euphoric mania）更为常见； o 这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经 验的医生误诊为激越性抑郁； o 临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是 否烦闷性躁狂，考虑是否换用心境稳定剂。双相抑郁：识别轻躁狂之三刘铁榜，2007误诊仍为双相情感障碍患者的一个难题

15、*改名为抑郁和双相情感障碍联合会 (DBSA)Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64(2): 161174. 31% 没有69% 有您曾经被误诊过吗？绝大多数经常被诊断为：抑郁症 (60%)2000年美国抑郁和躁狂-抑郁协会 (DMDA)* 双相情感障碍调查 (n=600)0102030405060Depression Anxiety SchizophreniaCluster B Personality Disorders Alcohol Abuse60%26%18%17%14%Percent%Hirschfeld RM, et al.

16、 J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.Frye MA, et al. Psychiatric Services 2005; 56: 1529-33.不同专业背景BD的诊断/发现的模式8.11727.74460.448.947.922.623.4精神科医师初级保健医师（GP）心理学家/咨询师未发现误诊正确诊断o 二十多年前，中国精神病学界曾致力纠正抑郁 症诊断不足的问题 o 二十年后的今天，我们呼吁：、应重视从重性抑郁障碍中甄别双相抑郁、应致力防止双相抑郁诊断不足、应防止抗抑郁剂误用、滥用与过度使用我们的呼吁：关于双相障碍刘铁榜，2007双相抑郁与单相抑郁的鉴别非双相 vs 双相抑郁流行病学/共病非双相双相 起病年龄 25301519 发作次数 少多持续时间 较长较短家族史较多非双相