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1、 河南省人民医院心血管内科高传玉AMI再灌注策略:临床实践与临床指南No ST Elevation No ST ElevationST ElevationST ElevationACS=ACS=斑块破溃斑块破溃+ +血栓形成血栓形成Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001ACS 患者有着很高的死亡风险入住 CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% (GRACE研究） non-STEMI 39%UA 22%随访时间
2、死亡率住院期 7.5%6个月 12.1%1年 14.8%2年 18.7%3年 25.0%4年 39.2%Tang EW, Wong CK, Herbison P.Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007 Jan;153(1):29-35.时间就是心肌时间就是心肌心肌就是生命心肌就是生命心肌梗死的诊断 典型症状
3、：胸痛持续30分钟以上 典型心电图变化：ST段抬高，持续30分钟 典型心肌酶学变化血管再通治疗溶栓PCI确诊的心肌梗死怎么处理？指南要求 直接PCI：90分钟内不能PCI，溶栓+转院 溶栓: 1H的PCI延迟治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度溶栓治疗 就诊至开始溶栓时间直接PCI 就诊至首次球囊扩张时间（数据来自 GRACE 注册研究）就诊至开始溶栓时间 (min)就诊至首次球囊扩张时间(min)6个月死亡率（%）6个月死亡率（%）黄金救治时间:120分钟入院前溶栓治疗NSNS直接直接 PCIPCI入院前入院前 溶栓治疗溶栓治疗 AHA 2002AHA 2002Bonnefoy E, et
4、al. Lancet. 2002. 360:825. CAPTIMCAPTIM主要终点: 死亡或再发心梗或卒中1年时死亡入院前溶栓治疗直接PCILog秩检验：P=1.27Age-adjusted survival curves入院前溶栓直接 PCI 院内溶栓治疗无再灌注措施USIC 2000USIC 2000研研究究: : 3 3小小时时入入院患者的院患者的1 1年存活率年存活率Danchin N et al3小时入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典Riks HIA注册研究, N=26205 7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%Stenestrand et al JAMA 200
5、6;296:1749再灌注2小时时间（天）时间（天）累积死亡率累积死亡率介入治疗PCI指南 与溶栓治疗的比较：IRA再通率高，再闭塞率低，出血的 危险性低，在有条件医院(90分钟)有代替溶栓治疗的趋势 ，并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症 者更加适合。 对发病已12小时以上或已接受溶栓治疗且 已无心肌缺血证据者不应进行急诊PTCA。 可在病情稳定后(3-5D)再考虑PCI 溶栓治疗后，仍有明显胸痛，ST段不回落，仍可进行补救 性PTCA,使IRA再通。AMI溶栓后的处理 男，46岁，机关干部 每天数次心绞痛 发作时：下壁导联ST 抬高 诊断：变异性心绞痛 危险：IIIb造影：右冠
6、状动脉多处严重狭窄5F桡动脉鞘 5FJR4导管造影AMI溶栓成功后，病人依然处于循环衰竭状态AMI前ECG 正常疼痛1小时ST 抬高溶栓1小时ECG正常男,46岁,UAP溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状急诊PCI, 6F股动脉途径 器械: 6FJR4大腔GUDIANT Pilot50 钢丝, Lepu 2.5X20球囊, Lepu 3X24, 3X18, 3X18 Partner 支架3枚, 20ATMX20秒溶栓成 功后血 流动力 学不稳 定者应 尽早行 PCI (ACC/ AHA)溶栓后溶栓后PCIPCI的类型的类型 溶栓溶栓立即立即 PCIPCI 延迟延迟 PCIPCI血管开通血管
7、开通血管未开通血管未开通挽救性挽救性PCIPCI 辅助性辅助性PCIPCI易化易化PCIPCI无创判断有创判断STEMI:TIMISTEMI:TIMI血流与死亡率血流与死亡率 Gibson CMGibson CM, , BraunwaldBraunwald Heart Diseases, 2001. Heart Diseases, 2001.TIMI 0: 闭塞 TIMI 1: 通过 TIMI 2: TIMI 2: 慢血流慢血流 TIMI 3: 正常血流 STEMI: STEMI: 溶栓的溶栓的TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 361:
8、 132023 RCTs荟萃分析结果（n=7739)l l PCI vs. PCI vs. 溶栓溶栓PRAGUE-2试验 30天死亡率比较溶栓PCIEur Heart J 2003;24: 94 104 转运行直接PCI vs 就地溶栓 5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911)* LIMI, PRAGUE1 361: 1320 发病早期（3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误转运距离过长 Door to Balloon时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的PCI中心 术者经验 75例/年 手术组直接PCI经
9、验 36例/年 Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问首选溶栓首选溶栓首选首选PCIPCIl 直接直接PCIPCI（Primary PCIPrimary PCI）定义定义 AMIAMI发病发病12h12h内对内对IRAIRA行行PCIPCI，未经溶栓治疗，未经溶栓治疗n 高危患者获益明显75岁OMI史首次SBP100次/min就诊时心功能Killip 级前壁STEMIn 急性期仅扩张IRAn 血流动力学不稳定者需IABP支持n 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建n 急诊植入支架效果优于单纯PTCAl 补救补救PCIPCI（Rescue PCIRescue PCI）定
10、义定义 对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCIPCI溶栓后溶栓后4560min4560min如无冠脉开通征象可行补救如无冠脉开通征象可行补救PCIPCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合 RESCUE试验Circulation 1994;90: 2280-2284随机对照试验首次前壁心梗且溶 栓失败病人补救PTCA (n=78)Vs保守治疗 (n=73)Circulation. 2005;111:1725-1728 无事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT试验l 英国多中心随机试验（n=427）l AMI发病6h之内
11、溶栓，溶栓90min后ST段下降2.5 mg/dl, 造影显示明 显的左主干或三支血管病变，自发性心绞痛或运动试验严重缺血 随 机 分 组 基线: 22%女性, 平均年龄 59 岁, 平均随访3年,平均 LVEF 48% 治疗药物: 阿司匹林, 有适应证者抗凝, ACEI, beta-blockers, 降脂药(禁忌证除外)OAT研究设计Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407OAT 主要终点死亡、MI NYHA IV 级Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407(HR=1.16, p=0.20)PCI术，术后3
12、个月缺损面积未见减少(20%)溶栓以后择期(1-4W)PCI治疗的三种预后术前： 51%45天： 24%80天： 22%PCI术后梗死面积缩小(40%)术前：240: 47.03%;45天： 452: 14.03%;90天：749: 12.48%PCI术后 梗死面积明显缩小(64%)Te99mSPECT静息状态心肌灌注显像随访76%的病人心肌梗死后：产生大量无功能心肌但各种细胞所占比例各异 坏死心肌 缺血心肌 冬眠心肌 顿抑心肌 凋亡心肌可救治的心肌20052005年年ESC PCIESC PCI指南指南STEMI: STEMI: 溶栓后溶栓后PCI PCI ESC Guidelines, 2
13、005.ESC Guidelines, 2005.适应证适应证/ / 证据证据操作操作临床临床/ /解剖解剖I/AI/A溶栓后常规造溶栓后常规造 影影, , 必要时必要时PCIPCI溶栓后达溶栓后达24h24h，无论有无心绞痛和无论有无心绞痛和/ /或心或心 肌缺血肌缺血I/BI/B溶栓成功后若溶栓成功后若 缺血则行缺血则行PCIPCI初次初次MIMI溶栓后溶栓后, , 在出院前发生心绞痛或在出院前发生心绞痛或 心肌缺血心肌缺血20052005年年ESC PCIESC PCI指南指南STEMI: STEMI: 挽救性和急诊挽救性和急诊PCI PCI ESC Guidelines, 2005.E
14、SC Guidelines, 2005.适应证适应证/ / 证据证据操作操作临床临床/ /解剖解剖I/AI/A挽救性挽救性PCIPCI开始给药后开始给药后45-6045-60分钟内溶栓失败分钟内溶栓失败I/BI/B急诊急诊PCIPCI心源性休克心源性休克IABPIABP后后12-3612-36小时小时PCI-现有的经验荟萃分析显示: 患者溶栓后在住院期间接受PCI, 较 之仅接 受药物治疗的患者,缺血性事 件的发生率显著降低1. European Heart Journal 2006, Vol. 23; No. 18; Pp. 1441-1448对今后再灌注治疗的建议l 尽可能早期实施院前溶栓和抗血小板治疗 由120或社区医疗体系完成(需要时到家庭实施)l 血小板IIb/IIIa拮抗剂应在急诊PCI前早期使用（急诊室）l 建立PCI准入制度 确保院内绿色通道、导管室全天侯备台、缩短开通时间、提高成功率和降低并 发症发生率l 加强对抗栓辅助药物的评估和新药开发l 优化再灌注策略（如易化PCI）
