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1、妊娠分娩与椎管内麻醉神经并 发症刘鸷前言 分娩后神经并发症可能与椎管内麻醉或镇痛相 关，也可能是分娩本身造成的。而分娩本身所 致的分娩后神经功能紊乱较麻醉引起的风险更 高且临床症状大多与椎管内麻醉相似。 辅助检查如肌电图、神经传导功能检查和影像 学检查，可以定位损伤部位，并鉴别诊断是产 科原因还是麻醉原因导致的损伤。 单一神经损伤通常是产科原因，而神经根损伤 通常是椎管内阻滞原因。相关研究数据 一项前瞻性研究纳入一年内在芝加哥分娩的6,057例产 妇，下肢神经损伤的概率大约为1% 风险因素包括初产和第二产程延长，不包括椎管内麻 醉 法国一项历时10月的全国性前瞻调查，纳入5,640例脊 麻和2
2、9,732例硬膜外麻醉的产妇，只发现2(千分之 0.0565 )例所谓的外周神经病变，未发现严重后遗症 Moen等报道的1990-1999年瑞典全国回顾性调查，估 计200,000硬膜外和50,000脊麻产妇中，9(千分之 0.036)例发生严重后遗症相关研究数据 广西2008年到2012年对64家医院，502，717例椎管内阻滞的病人椎管内麻醉神经并发症的发生率为0.0408%短暂神经综合征（TNS）发生率为0.0340%脊神经损伤，发生率为0.0050%相对三种麻醉方式硬膜外麻醉出现的神经并发症最少产科神经损伤 外周神经麻痹外周神经麻痹由胎头通过骨盆时压迫或在更远端压迫引起，从体征上看类似
3、椎管内麻醉。 危险因素：阴式分娩头盆不称的巨大儿先露异常持续枕后位巨大儿第二产程延长困难器械助产及长时间截石位常见产科神经损伤外侧股皮神经（L2-L3 ）分娩中最常见的神经病变， 出现在孕30周左右，可出现 在产时，与腹内压升高有相 关原因：腹内巨大占位、手术 使用牵开器极易受损症状可 望在产后自然消退暂时性疼 痛可通过局部浸润麻醉缓解常见产科神经损伤股神经（L2-L4）损伤原因：髋关节过度屈曲 、外展或外旋过度截石位表现：可以在平坦地面走路 但不能爬楼梯，膝跳反射减 弱或消失第二产程中，不应将髋关节 长时间置于屈曲状态常见产科神经损伤腰骶干（L4-L5）原因:产程延长和困难 阴式分娩。胎头、
4、前额， 通过骨盆边缘时，压迫腰 骶干主要影响踝关节背屈（足 下垂）是产后足下垂的主 要原因感觉障碍主要是L5支配的 皮区常见产科神经损伤闭孔神经（L2-4）原因：经过骨盆边缘或者在闭 孔内受压表现：髋关节内收和内旋无力 ，及大腿内上侧感觉障碍常见产科神经损伤坐骨神（ L4-S3 ）原因：神经在骨盆边缘受 压或坐位太久，臀部受压表现：大腿以下或膝以下 肌肉瘫痪、小腿外侧及足 背感觉丧失、步态异常常见产科神经损伤腓总神经（L4-S3）受损原因：从腓骨头处及离开骨盆 时容易受损。长时间蹲位，过度曲 膝，或膝盖外侧受硬物压迫，或长 时间截石位。腓神经在膝关节处受损，表现为小 腿前外侧和足背感觉障碍，深
5、度足 下垂、跨越步态和踝关节外翻无力 ，踝关节跖曲和内翻不受影响。预防措施注意可能导致患者神经受压的体位，特别是椎管内麻醉后避免长时间使用截石位，减少髋关节屈曲和外展避免可能导致长时间压迫坐骨神经和腓神经受压的体位 保证分娩镇痛或手术需要的前提下，尽可能降低局麻药 物浓度鼓励产妇常规变换体位椎管内阻滞神经损伤原因一、机械性（穿刺损伤、压迫损伤）二、化学性（消毒剂污染、药物的添加剂等）三、缺血性四、压迫性（血肿、肿瘤等）机械性损伤穿刺损伤（包括神经根损伤和脊髓损伤）一般在穿刺时有异感（触电感或疼痛）。置管损伤 硬膜外导管损伤神经根可能是由于管子太硬或置入过长缠 绕到了神经根。或者硬膜外腔的管子可
6、能置入椎间孔或者椎旁间隙。压迫损伤 血肿、肿瘤、脓肿等。需外科手术治疗。血肿形成的必要条件：血管损伤+凝血功能障碍缺血性损伤胸14和腰1部位的血液供应来自不同分布区域的移行带部分是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变脊髓前动脉综合征 与麻醉药中肾上腺素浓度过高，麻醉中长时间低血压有关 也与手术操作有关注意高浓度长效局麻药有血管收缩作用硬膜外腔负压试验使用空气椎管内阻滞神经损伤的类型一、圆锥损伤二、脊髓损伤三、神经根损伤四、马尾综合征神经根损伤表现 主要为根性疼痛，典型的伴发症状是“ 脑脊液冲击症（脊 髓震荡？）”病程3天内最疼，然后逐渐减轻，两周内多数缓减或消失由穿刺引起的神经根损伤往往表现
7、为1或2根脊神经根炎的 症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神 经受累圆锥损伤典型的表现 在穿刺针置入后，患者主诉疼痛。 脑脊液正常流出，局 麻药容易注入，并且神经阻滞正常起效。恢复期间，单侧肢体麻木，随之出现L5至S1支配区疼痛或 者感觉异常、足下垂，有些患者出现尿路症状感觉症状可 能持续数月或数年 MRI显示，在穿刺针置入时疼痛及随后大腿出现症状的那 侧，在穿刺椎体水平，脊髓圆锥内出现空洞或血肿圆锥损伤原因 常用的确定腰椎间隙的标准方法：从双侧髂嵴连线的 Tuffier氏法 这种方法可能不准确，特别是在肥胖或者妊娠孕妇如何降低圆锥损伤的风险相对于脊髓，Tuffier氏连线不是恒
8、定的位置脊麻穿刺点不应有意高于L3棘突笔尖式脊麻针开口前至少要有1mm盲端腰穿针进针时必须轻柔、稳妥如果怀疑针尖进入蛛网膜下腔，应立即停止进针如果患者不合作，应该放弃操作短暂神经综合征（TNS）多发生在腰麻后1236h，持续2天到一周 ，多以 臀部为中心放射性向下肢扩散，疼痛多为钝性或 放射痛，疼痛程度中等或剧烈不遗留感觉和运动障碍脊髓和神经根影像学及电生理均无变化马尾综合症（CES）是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症以S2-4损伤引起的临床表现为主，如不同程度的会阴部感 觉缺失、大便失禁，尿道括约肌麻痹，严重者大小便失禁当L5-S1受累时可表现为鞍型感觉障碍，进一步发展可能 导
9、致下肢特别是膝以下部位的运动障碍、膝跳反射及足底 反射等也可减弱或消失发生马尾综合征的原因药物误加穿破硬膜后处理错误蛛网膜下腔置入硬膜外导管加入局麻药行连续腰麻加药错 误。穿破硬膜后蛛网膜下腔置管行连续腰麻不是禁忌，但要注 意正确的加药方式消毒剂消毒皮肤没有擦干、消毒剂污染药物椎管内神经损伤的处理及时发现和处理，将病人损失减小到最小是基本 原则脊髓完全耐受缺血与缺氧的时间是45min若截瘫 持续8h以上虽行手术但难以恢复神经功能椎管内占位导致神经组织和血供受压诊断和治疗 延迟（症状出现后612小时）可能导致灾难性后 果预后神经并发症总康复率为89.8%所有短暂神经综合征病人均完全康复（100%）而脊神经损伤48%病人完全康复马尾综合征25%病人完全康复截瘫、前脊髓综合征、硬膜外血肿这三类病人均无完全康 复病例，出现了永久性损伤
