2015乙肝指南解读

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1、1默沙东东默沙东2017-1-31122015版中国慢乙肝防治指南解读读3主要更新术语标准化 国际化病原学、流行病 学和预防HBeAg阴性CHB患者的比例有所上升；2014年中国CDC报告，1-4岁、5-14和15-29岁人群HBsAg检出率分别为 0.32%、0.94%和4。38%(推荐意见1-4）自然史、病理和 发病机制钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白（NTCP）是HBV感染所需的细胞膜受体实验 室诊断和临 床诊断cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝脏检测 到代偿性肝硬化失代偿年发生率：3%-5%失代偿性肝硬化5年生存率：14-35%基线抗HBc抗体定量预测 治疗疗 效血清HBsAg定量

2、预测 疾病进展、疗效及预后无创诊 断技术2015年版中国乙肝防治指南主要 更新和推荐意见见慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）42015年版中国乙肝防治指南主要 更新和推荐意见见主要更新治疗原则、适应证临床治愈概念（特定人群）治疗药 物和方案 选择 以及检测明确一线治疗干扰素（普通和长效）、恩替卡韦 和替诺福韦（推荐意见5-11）特殊人群管理植根临床、服务临 床、针对热 点问题 篇幅大幅度 增加、如母婴传 播和小儿治疗（推荐意见12-22）待解决问题特别强调解决中国实际临 床问题慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）5流 行 病 学全球约20亿人曾感染 HBV，其中2.4亿人 为慢性HBV 感染

3、者， 每年约有65万人死于 HBV感染所致的肝功 衰竭、肝硬化和HCC2014年中国CDC报 告，1-4岁、5-14和 15-29岁人群HBsAg 检出率分别为0.32% 、0.94%和4.38%2015 年版全球约20亿人曾感染 HBV，其中3.5亿人为 慢性HBV 感染者，每 年约有100万人死于 HBV感染所致的肝功 衰竭、肝硬化和HCC2006年全国乙型肝炎 流行病学调查结 果表 明，5岁以下儿童的 HBsAg携带率仅 0.96%2010 年版中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）6预预防推荐意见见乙型肝炎疫苗1. HBsAg阳性母亲新生儿，出生后

4、24h内尽早（最好出生后 12h）注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g 重组乙肝疫苗，在1个月和6个月分别接种第2和3针乙肝疫苗 ，可显著提高阻断母婴传 播的效果（A1）2. 新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进 行补种，剂量为 10g重组酵母或20gCHO重组乙肝疫苗（A1）3. 新生儿在出生12h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受 HBsAg阳性母亲的哺乳（B1） 4. 免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如 60g）和针次；3针免疫程序无应答者可再接种1针60g或3 针20g重组酵母乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后1-2个 月检测 血清中抗HBs，如仍无应答

5、，可再接种1针60g重组酵 母乙肝疫苗（A1)中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）7自 然 史2015年版CHB患者肝硬化年发生率2%- 10%，危险因素包括宿主（大 龄、男性、HBeAg血清学转换 时40岁、ALT持续升高）、病毒 （HBV DNA2000IU/ml)、HBeAg 持续阳性、C基因型、合并HCV、 HDV或HIV感染以及环境（酒精和 肥胖）非肝硬化HBV感染者HCC年发生 率为0.5%-1%。肝硬化患者HCC 年发生率3%-6%。发生HCC、 肝硬化的危险因素相似。对于 HBeAg阴性、HBV DNA低水平 （1000IU/ml）与HC

6、C的发生风 险呈正相关2010年版肝硬化的累积发生率与持续高病 毒载量呈正相关，HBV DNA是 独立于HBeAg和ALT以外能够独 立预测肝硬化的危险因素。发生 肝硬化的高危因素还包括嗜酒、 合并HCV、HCV或HIV感染等非肝硬化患者较少发生HCC。肝 硬化患者中HCC年发生率为3%- 6%。HBeAg阳性和HBV DNA2000IU/ml是肝硬化和HCC 发生的显著危险因素中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）8主 要 内 容q实验室检查q肝纤维化非侵袭性诊断q治疗目标和治疗终点9实验实验 室检查检查2010年版2015年版HBV血清学检查血清标志物

7、包括HBsAg、抗 HBs、HBeAg、抗HBe、抗 HBc和抗HBc-IgM血清标志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗 HBe、抗HBc和抗HBc-IgM。HBeAg阳性CHB 患者中，基线抗-HBc定量对Peg-IFN和NAs治 疗疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量 检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预 后HBV DNA、基因型 和变异检查HBV DNA定量检测和HBV 基因分型和耐药突变株检测HBV DNA定量检测和HBV 基因分型和耐药突 变株检测生物化学检查血清ALT和AST、血清胆红 素、血清白蛋白、凝血酶原 时间及凝血酶原活动度、胆 碱酯酶、甲胎蛋白、血清ALT和

8、AST、血清胆红素、血清白蛋白和 球蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、- 谷氨酰转肽 酶、血清碱性磷酸酶（借助其动 态观察来判断病情发展，预后和临床疗效 ）、总胆汁酸、胆碱酯酶、甲胎蛋白、维生素 K缺乏或拮抗剂-诱导蛋白（诊断HCC的另一个 重要指标，可与AFP互为补充）中国医学前沿杂志2011年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）10肝纤维纤维 化非侵袭袭性诊诊断1APRI评分：天冬氨酸转氨酶（AST）和血小板（PLT）比 率指数可用于肝硬化的评估。成人APRI评分2分，预示患 者已发生肝硬化。计算公式AST(ULN)100/PLT（109/L)2FIB-4指数：可用于CHB

9、患者肝纤维化的诊断和分期。 FIB4=（年龄AST）/（血小板ALT的平方根）3瞬时弹性成像（TE）：识别轻 度肝纤维化和进展性肝纤 维化或早期肝硬化。测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及 操作者的经验等因素影响，由于胆红素异常对TE诊断显著 影响，应考虑在胆红素正常情况下进行检查。慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）11慢性乙型肝炎治疗疗目标标最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维 化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间此外，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并

10、伴有ALT复常和肝脏组织学的改善慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）12慢性乙型肝炎治疗终疗终 点理想终点HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换满意终点HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复 常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后 获得持续的病毒学应答和ALT复常基本终点如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持 病毒学应答（HBV DNA检测不到）慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）13主 要 内 容q抗病毒治疗适应证及更新要点q普通IFN-和PegIFN-治疗qNAs治疗和监测14治疗

11、疗适应证应证HBV DNA水平：HBeAg阳性患者，HBV DNA20000IU/ml ；HBeAg阴性患者，HBV DNA2000IU/mlALT水平：持续升高2ULN；如用干扰素治疗，ALT应 10ULN，总胆红素应20000IU/ml,建 议停止PegIFN治疗，改用NAs治 疗HBeAg阴性CHB患者经过 12周治疗后HBsAg未下降且 HBV DNA较基线下降300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）推荐疗疗程推荐意见见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA 低于检测下 线、ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固治疗至少3年（每隔6个月 复查1次）

12、仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）推荐意见见7：IFN-和PegIFN的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg 定量仍20000IU/ml，建议停止治疗（B1）药药物选择选择NAs治疗，在达到HBV DNA 低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学 转换后，在巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持 不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药（），但延长疗程可减 少复发2015慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）22抗病毒治疗疗推荐意见见-HBeAg阴性患者药物选择推荐意见见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1)。对 于已经开始服用

13、LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定 量300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）推荐疗疗程推荐意见见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩 固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可 考虑停药（B1）推荐意见见10：IFN和PegIFN的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发 生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降20000IU/ml HBeAg阴性患者：HBV DNA2000IU/ml否持续监测 ALTALT持续正常但同时存在： 肝硬化、肝癌家族史 年龄大于30岁1-2ULN2ULN排除ALT

14、升高的其他原因2持续波动（1-2ULN） 3个月以上 持续3个月ALT2ULN以上应启动抗病毒治疗 随访过 程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗应考虑肝组织 学检查 及无创肝纤维 化诊断 存在明显的炎症或纤维 化时启动抗病毒治疗 证据不足时，继续监测对于所有 HBsAg/HBV DNA 阳性患者，应每6个月 筛查 肝细胞肝癌： B超 AFP1.肝硬化：组织学或临床提示存在肝硬化的证据；病因学明确的HBV 感染证据。通过病史或相应的检查予以明 确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等 2.ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染、药物、酒精、免疫、脂肪肝等慢性乙型肝炎防治

15、指南（2015年版）27特殊人群管理推荐意见见无应答及应答不 佳者经过规 范的普通 IFN-或PegIFN- 治疗无应答的患 者，可以选用 NAs再治疗。在 依从性良好的情 况下，对于使用 耐药基因屏障低 的NAs治疗后原 发无应答或应答 不佳的患者，应 及时调 整治疗方 案继续 治疗（A1 ）应用化疗和免疫抑 制剂治疗的患者对于所有因其他 疾病而接受化 疗、免疫抑制剂 治疗的患者，在 起始治疗前都应 常规筛查 HBsAg、抗HBc 和HBV DNA， 在开始免疫抑制 剂及化疗药 物前 一周开始应用抗 病毒治疗，优先 选择 ETV或TDF 。对HBsAg阴 性、抗HBc阳性 者，若使用B细 胞

16、单克隆抗体等 ，可以考虑预 防 使用抗病毒药物 （A1）慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）28HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴细胞 500L时，无论CHB处于何种阶段，均应开 始针对 艾滋病的联合抗病毒治疗（ART），优 先选用含有TDF加LAM，或TDF加恩曲他滨（ FTC）的方案（A1）HBV和HIV 合并感染 患者的治 疗HBV DNA低于检测 下线，HCV RNA可检出 者参照抗HCV治疗方案（A1）。HBV DNA和 HCV RNA均可检出，先用PR治疗3个月，如 HBV DNA下降2106IU/ml，在充 分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24-28周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后 1-3个月停药，停药后可以母乳喂养（B1）妊娠相关情况处理慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）32特殊人群管理推荐意见见儿童患者 儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒