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1、艾滋病人麻醉体会病案n男性患者，38岁，因左房粘液瘤拟行左房粘液瘤摘除术n n主诉：反复活动后胸闷，咳嗽1月余，晕厥3次n现病史：2007年及2009年突发晕厥，近一个月来出现活动后胸闷，咳嗽，伴少量白痰；自觉头昏，心悸，疲乏，无 胸痛，恶心，呕吐史，休息后可缓解，未行处理。今日于早晨8时再发胸闷，咳嗽，咳痰，失去知觉，无口吐白沫 ，大小便失禁等，平躺一分钟后苏醒，无逆行性遗忘。n既往史：有吸毒史n查体：双肺呼吸音粗，心浊音界叩诊稍扩大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及中度舒张中晚期隆隆样杂音，杂 音随体位变化n n特殊检查：n心脏彩超：左房粘液瘤，左、右房增大，三尖瓣轻度反流n胸部CT平
2、扫：左心房、室增大并占位性病变n实验室检查：n输血四项：梅毒抗体阳性n HIV抗体阳性n 第九医院HIV-RNA示： 1.0E+2 IU/MLn CD4+%33% CD8+ 69%n CD4+/CD8+ 0.47n n 主要诊断：左房粘液瘤，心功能-级，艾滋病艾滋病的临床病理生理n一、艾滋病的病因学1986年国际病毒分类委员会将此病毒 统一命名为人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）。二、艾滋病的流行病学n（一）传染源艾滋病的传染源是艾滋病患者和已感染HIV 的无症状的病毒携带者，他们体内HIV抗体检测 常呈阳性。人一旦感染HIV，将终生携带病毒，
3、 在传播上起主要作用的为精液、子宫颈分泌液及 血液。（二）传播方式n1性传播n 2血液传播：静脉、输血n3母婴传递n艾滋病病毒对外界环境的抵抗力较弱，离开人体 后，常温下存活时间很短。干燥环境中艾滋病病 毒的活性在几小时内降低90%-99。603小时 或8030分钟，就可灭活艾滋病病毒。 （三）流行类别n 1男性同性恋与静脉注射毒品型：主要分布于 北美、西欧和澳大利亚等2异性性接触传播型：主要分布在中非、东非 及某些拉美国家。3国外带入散在传播型：主要在东欧、中东和 亚洲。我国属于此型。三、艾滋病的发病学nHIV主要感染T4淋巴细胞和巨噬细胞，HIV的体内 传播主要通过HIV直接感染T4淋巴细
4、胞、巨噬细胞 等靶细胞和细胞与细胞间传播这两种方式。在HIV 感染者中，机体产生的抗HIV抗体对宿主无保护作 用，反而使感染加剧。人体内的巨噬细胞和单核 细胞可被HIV感染，也是HIV的贮存所。n HIV感染机体后，持续存在于感染者体内，直至终身。HIV持续存在 于机体内的机制是潜伏和变异，潜伏相当于具抗原性的病毒蛋白合成 受限，病毒在巨噬细胞内不为免疫系统所发现和清除；变异是病毒在 复制过程中发生突变的结果。抗原突变使开发HIV疫苗遇到极大障碍 。HIV感染中病毒潜伏的存在，使HIV感染到发生艾滋病可有一较长 的潜伏期；病毒变异的存在为HIV感染的预防和治疗带来了很大的困 难。n艾滋病的免疫
5、学特点主要是细胞免疫功能 缺陷，其中以T淋巴细胞功能障碍最为严重 ，随着免疫缺陷的加重，临床上可有一系 列机会性感染和机会性恶性肿瘤的出现， 所以免疫学改变是艾滋病发病的病理生理 基础。四、艾滋病的临床特征n（一）急性感染急性HIV感染综合征健康人感染HIV后13周，20%30%感染者出现类似急性单核 细胞增多症或流感样综合征症状，表现有头痛、肌痛、全身不适和食 欲不佳等。有的感染者可有发热、皮疹和淋巴结肿大，肿大的淋巴结 内有HIV表达。一般认为输血感染后，其血清HIV抗体转阳性时间为 28周，性传播感染后其血清转阳性为23个月。急性感染可历时 13个月，此后进入一个长短不等的相对健康无症状
6、的潜伏期。（二）潜伏期临床潜伏期n潜伏期是指感染HIV后至出现艾滋病症状和体征的时间， 儿童平均为12个月，成人平均29个月，个别人潜伏期可超 过5年，最长的潜伏期14.2年，一般为35年。潜伏期长短 主要取决于HIV的毒力、在体内复制速度和感染者自身因 素。潜伏期时HIV仍在淋巴结内进行低水平的复制，外周 血T4淋巴细胞出现轻度减少，潜伏期病人虽没有临床症状 ，但其体内携带HIV，是重要的HIV传染源。（三）症状性感染前期艾滋病前期n1淋巴结肿大 浅淋巴结肿大，多见于头颈部淋巴结，一 般至少2处以上，有的可出现胀痛及神经压迫症状。 2全身症状 全身不适、肌肉疼痛、发热（38左右）， 常持续数
7、月，夜间盗汗比较明显，约1/3病人有体重减轻 ，3/4病人可出现脾肿大。3各种感染 如口唇的单纯疱疹和胸部带状疱疹，口腔 白色念珠菌感染和毛状白斑。（四）症状性感染期艾滋病期n艾滋病期具有3个特点：严重的细胞免疫缺陷， 特别是T4淋巴细胞的严重减少和功能缺陷；发 生致命性机会性感染，特别是卡氏肺囊虫病（ PCP）；发生各种恶性肿瘤，特别是Kaposi肉 瘤（KS）。n1机会性感染: 又称条件性感染，指平时对正常人体无 明显致病作用的微生物，当人体免疫能力降低时，引起人 体发病。机会性卡氏肺囊虫病（PCP）的主要特点：肺囊 虫存在于肺泡间质内，产生间质性肺炎。患者有干咳、呼 吸困难和低氧血症等症
8、状。n2恶性肿瘤: HIV感染后发生的恶性肿瘤有 Kaposi肉瘤（发生率20%30%）、淋巴瘤（发生率5%10%）。Kaposi肉瘤（KS）是一种多发性血管 肉瘤。根据KS的组织学形态将KS分为结节型、 菜花型和内脏型。结节型表现为出现棕色或紫蓝 色皮下小结节，菜花型表现为出现红色菜花样肿 瘤而呈溃疡性生长，内脏型的病变侵犯胃肠道、 呼吸道和淋巴结。患者一般在发病后18个月死亡 。n3其它病变: 艾滋病患者肺结核发生率比一般人高100多 倍，消化道是艾滋病的靶器官之一，患者有吞咽疼痛和困 难、腹泻和腹痛。艾滋病的诊断标准n（一）国际的诊断标准 在实验室的血清学或病毒学检查的阳性基础上，存在如
9、下 至少两种主要体征和一种次要体征。主要体征：体重减 轻10%以上；慢性腹泻1个月以上；发热持续1个月以 上。次要体征：顽固性咳嗽持续1个月以上；全身性 瘙痒性皮炎；复发性带状疱疹；口腔咽喉部念珠菌病 ；进行性和播散性疱疹；全身性淋巴结肿大。（二）我国的诊断标准n1HIV感染者：受检血清经初筛试验，如免疫荧光法或酶 联免疫吸附法等抗体检查阳性者。2艾滋病患者： HIV抗体阳性又具有下述任何一项者可确诊：近期（ 36个月）内体重减轻10%以上，且持续发热（38以上 ）1个月以上；近期（36个月）内体重减轻10%以上， 且持续腹泻1个月以上；合并卡氏肺囊虫病（PCP）； 合并Kaposi肉瘤（KS
10、）；合并真菌或其它条件致病 菌感染。艾滋病患者手术职业暴露风险及防范nHIV潜伏周期长，早期症状相对隐匿，而由 于工作性质的原因，麻醉科或手术室的医 务人员在工作中发生职业暴露的风险远大 于医院其他科室，针刺损伤是麻醉医师最 可能的感染途径。如何建立有效预防制度 和职业暴露后的处理预案已成为麻醉科、 手术室工作中急待解决的问题。预防措施n术前预防措施n已确诊为AIDS的患者如需行择期手术，则 术前需常规服用抗病毒药物，监测HIV病毒 载量，尽可能地把病毒载量降至监测下限 之下。术中预防措施n常规加穿具有防渗透性能的手术衣、手 套、鞋套或胶鞋。n进行有创操作、气管插管和拔管时配戴 防渗透口罩、护
11、目镜或面屏，以防血液、 分泌物溅入口、鼻及眼内，减少病毒通过 黏膜感染的机会。n进行各种操作时戴双层手套。一般认为 带单层手套后被患者血液污染的机会可减 少80%，带双层手套则可使穿透层的风险n又减少50%。n为防止使用过的针尖、锐器刺伤皮肤， 使用过的针头立即丢弃，如必须重复使用 ，则用单手法加帽。n喉镜尽量用一次性镜片，避免清洗时发 生喷溅。n怀孕的医务工作者要特别注意防护；皮 肤有破损、渗出的医务人员不要接触患者 。术后预防措施n使用过的一次性麻醉用具如螺纹管、面 罩、手套、包装盒、一次性喉镜片、防水 手术衣等，用后放入双层塑料袋内，扎紧 口并标记“HIV阳性”的标签，送焚烧。n非一次性
12、器械如金属器械，应打开轴节 用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30min后初 步冲洗，然后用超声清洗机清洗烘干，上 润滑油，打包，高压蒸汽灭菌消毒后二次 备用。n针头和刀片放入损伤性废物储存器内。n非一次性布类用品放入双层大塑料袋内 ，标记“HIV阳性”的标签送供应室处理。n麻醉机、监护仪器等设备，术毕用 2000mg/L的含氯消毒液擦拭，与手术间一 同消毒处理。职业暴露病例处理预案n局部的紧急处理n发生针刺及刀划伤后，必须保持沉着镇定，迅速 、敏捷地按常规脱去双层手套，下垂手指，健侧 手立即从近心端挤压伤口，使伤口血液流出体外 ，清水冲洗15min，再用0.5%碘伏和75%酒精消 毒刺伤部位
13、，禁止进行伤口的局部挤压。眼部黏 膜暴露后，立即用大量的清水或生理盐水冲洗。 完整的皮肤暴露后立即用肥皂或洗手液清洗干净 即可，不建议反复揉搓以免损伤皮肤。评估n报告医院职业暴露鉴定委员会，进行暴露 级别评估，确定是否服用抗病毒药物，并 做基线监测。如需用药争取在2h内服用。nHIV阻断药：齐多夫定-拉米夫定-克力芝（3 联）28d，齐多夫定-拉米夫定（2联）28d 。定期检测n分别在职业暴露后0周、6周、12周，6个月 检测HIV抗体。讨论与体会nHIV病毒在我国经过数十年的传播，目前其患者 已涵盖各年龄段，AIDS患者进行的常规手术类型 也与正常人群无明显差异。n需进行手术治疗的AIDS患
14、者中2050岁占80%， 其中女性占60%，妇产科手术占全部手术量的 35%，而妇产科手术多为盆腔手术，采用腰-硬联 合麻醉或者全身麻醉均可，强调操作者的细心和 谨慎是减少职业暴露的有效措施。nHIV阳性病人和AIDS病人是两组病理不同的病人 ，应该区别对待，不能等同。HIV阳性病人在日 常生活上和普通上没有明显差别。用抗HIV药物 控制良好的病人可以成为终身携带者而不发病， 可以过着与正常人无区别的生活，所以麻醉耐受 性与正常人并没有明显差异。而AIDS病人与普通 病人有明显区别，这种病人极其衰弱术前情况 差，麻醉耐受差，术后恢复不佳。nH病毒主要攻击人体免疫系统，而不是损伤人 体的应激系统
15、，病人感染HIV病毒，只有到晚期 AIDS时免疫系统才受严重破坏且其他器官和系统 也受到损害。而HIV病毒携带者免疫系统损伤较 轻，其他器官和系统基本不受损害。免疫系统虽 然与人体的应激系统有一定关系，但并不是主要 的，所以病人对麻醉和手术刺激反应仍然敏感， 若麻醉过浅或疼痛存在，这些病人同样引起血压 高、心率快、血糖高、儿茶酚胺高等应激反应。 导致应激损伤，所以麻醉要足够深度。n虽然采取了各种防护措施，由于防护用品性能的局限，医 护人员麻痹思想、麻醉手术操作的紧急性和复杂性，职业 暴露仍有一定的发生率，如果被HIV污染的针头刺伤传染 AIDS的可能性为0.4%0.5%。然而，过于繁琐和严格的 防护措施，往往会使医务人员感到疲惫和紧张，增加其在 工作中出现误操作的可能性，因此制定防护措施应该简单 、明了、易于执行，同时加强对工作人员的教育和指导， 明确操作规范和职业暴露后的处理预案，让医务人员了解 即便不慎发生职业暴露，及时有效的规范化处理仍可将感 染HIV的风险降至最低。
