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1、循环系统循环系统首都医科大学附属北京同仁医院 医学影像中心 梁熙虹大血管大血管检查技术X线检查：平片 血管造影超声检查CT检查MRI检查肺动脉栓塞肺动脉栓塞1 1、肺动脉栓塞、肺动脉栓塞l肺动脉栓塞又称肺栓塞，是内源性或外源 性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障 碍的综合征l并发肺出血或坏死者作为肺梗死l常见的心血管疾病，发病率和死亡率均高临床与病理临床与病理 l深静脉血栓形成是公认的首位原因l常见的诱因：卧床少动、充血性心力衰竭、静脉曲张、肥胖、妊娠、慢性心肺疾病和恶性肿瘤临床与病理临床与病理 l临床表现: 多种多样，主要决定于栓塞的位置和 累及的范围l常见症状: 呼吸困难、胸痛、咯血等l常
2、见体征有：呼吸急促、心率增加、紫绀等l实验室检查: 低氧血症、交联纤维蛋白降解产物 （DDimer）升高等l心电图的改变多为一过性的，动态观察对肺栓塞 的诊断有一定的参考意义 影像学表现影像学表现 : :X X线线常用的无创性检查，通常无特异性，部分患者表现“ 正常”。对典型病例，可两侧对比观察l可见区域性肺纹理稀疏、纤细,肺透过度增加l少量中等量胸腔积液l右肺下动脉干扩张l并发肺梗死者，可见肺内类楔形的阴影 X线检查对典型病例有提示意义，其敏感性和特异性 均低 Westermarks sign（左）：肺血减少 Fleischner sign： 中央肺动脉及左右肺动脉突出右下肺间质水肿66岁男
3、性，肺栓塞。心膈角模糊（胸膜渗出）影像学表现影像学表现: :血管造影血管造影 l肺动脉造影仍是肺栓塞最可靠的诊断方法 明确诊断 显示病变部位、范围、程度和肺循环的功能状态 主要征象为：l肺动脉段以上大分支的腔内充盈缺损，呈半圆形或边 缘不规则的弧形，亦可骑跨于肺动脉分支处呈钝圆形或 位于肺动脉管腔的中央，造成管腔不规则的狭窄l大分支的闭塞，断端呈杯口状或束袋状；l肺动脉分支的缺支、粗细不均、走行不规则；l肺实质期局限性显像缺损或和肺动脉分支充盈和排 空的延迟 此项检查为有创检查存在一定危险性，必须从严掌握适应证 D S AD S A左图：右肺动脉栓子；右图: r-tPA溶栓后2小时栓子骑跨于右
4、肺动脉 右主肺动脉扩张 PAP：38/20 mm Hg影像学表现：影像学表现：放射性核素放射性核素l肺显像同样属于无创检查，是肺栓塞最 重要的筛选和诊断方法之一。l肺栓塞： 肺血流灌注缺损 通气功能正常 因此两者结合可以大大提高放射性核素肺 显像对肺栓塞的诊断价值。 女性，68岁，气短 左图：肺灌注扫描示多段灌注缺损 右图：肺通气扫描正常右肺大部及左上叶灌注缺损溶栓治疗5天后，灌注缺损几乎完全消失影像学表现影像学表现: :超声心动图超声心动图l超声心动图可显示位于主肺动脉或分叉 部以及左右主支内大块栓塞，表现为肺 动脉管腔内的强回声团。l经食管超声优于通常的经胸技术。l超声心动图的优势在于适用
5、于急性大块 肺栓塞的诊断，并对心脏形态、功能进 行评价。 影像学表现：影像学表现： CTCT检查检查 螺旋CT增强肺动脉造影可显示： 肺动脉腔内偏心脏或类圆形充盈缺损，充盈 缺损位于管腔中央即出现“轨道征”和管腔闭 塞 附壁性环形充盈缺损，致管腔不同程度狭窄 间接征象包括主肺动脉增宽、局限性肺纹理 稀疏、肺梗塞和胸腔积液 肺动脉栓塞 Pulmonary artery embolism男性，27岁 箭头示栓子螺旋CT示充盈缺损螺旋CT示充盈缺损肺动脉扩张挤压右房，PA直径AO，箭头为鞍状栓子影像学表现：影像学表现：MRI MRI l三维增强磁共振肺动脉造影已能显示肺段 和部分亚段一级的肺动脉分支
6、、并通过肺 动脉腔内充盈缺损和分支截断等征象确定 肺动脉栓塞的部位和范围，对于肺段以上 的大分支还可显示狭窄的程度。主要征象 的特点与肺动脉造影相似。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 l肺栓塞的影像学表现较为特征，一般不难诊断l需注意： 肺栓塞的临床表现和常用的辅助检查均无明显 的特征性，容易将其误诊为冠心病，肺心病， 心衰等疾病。有下肢深静脉血栓形成患者更须 高度警惕。 影像学检查对明确诊断和鉴别诊断非常重要。 螺旋CT增强肺动脉扫描可以明确90的诊断， 并提供鉴别诊断的依据主动脉夹层主动脉夹层aortic dissectionaortic dissection主动脉夹层主动脉夹层aortic
7、 dissection ADaortic dissection AD各种原因(hypertension、marfans syndrome)主动脉中膜的弹性纤维及平滑肌受损或发育缺陷,连同内膜被撕裂血流自内膜破口进入中膜，形成主动脉壁内血肿或假腔夹层血肿远端可有内膜再破口,出血回至主动脉内主动脉夹层主动脉夹层Debakey将本病分为三型 型：夹层波及升主动脉、主动脉弓、降主动 脉并延至腹主动脉中远段，破口多位于升主动 脉； 型：夹层局限于升主动脉、主动脉弓，破口 多位于升主动脉； 型：夹层位于主动脉弓和降主动脉，可向远 侧扩展。 甲型：夹层位于胸段降主动脉； 乙型：夹层延至腹主动脉远端。临床表现
8、临床表现l最常见的症状是突发的剧烈胸、背疼痛，可向 颈及腹部放射l常伴有心率增快、呼吸困难、晕厥，双侧肢体 血压与脉搏可不对称l心底部杂音，急性心包填塞征象l严重可发生休克、充血性心力衰竭、猝死、心 脑血管意外、截瘫等影像学表现影像学表现线表现l纵隔或主动脉阴影明显增宽，波动减弱 或消失l主动脉壁的钙化明显内移 破入心包，心影明显增大 破入胸腔，可见胸腔积液征象心血管造影表现心血管造影表现血管造影通常不用于主动脉夹层的诊断，而 主要用于介入治疗主要表现 内膜破口 内膜片和主动脉双腔 主动脉主要分支血管受累 其他：主动脉瓣关闭不全，假腔破裂USGUSG表现：表现：增宽的主动脉内可见撕裂的内膜片反
9、射。 撕裂的内膜上有时可见连续性中断，为真假腔 相交通的入口，多位于夹层病变的起源处。 假腔内有时可见血栓形成 真腔内血流速度相对较快，在破口处可见自真 腔流向假腔的血流 夹层病变累及主动脉根部时，彩色多普勒血流 显像常可探及主动脉瓣反流主动脉夹层CTCT表现表现CT平扫：夹层处主动脉增粗或形态异常、心包和胸腔积液等表现。主动脉钙斑内移或在假腔 内有较高密度的血栓。增强扫描：主动脉双腔和内膜片；可显示内膜 破口和再破口及主要分支血管受累情况；可观 察主动脉瓣和左室功能SCT-CT angiography (CTA)Aortic dissection ADAD-DeBakey III型MRIMR
10、I表现：表现：MRI可提供主动脉夹层的形态和功能信息l真假腔和内膜片及病变范围l内膜破口或再破口l主要分支血管受累情况l相关并发症：主动脉瓣关闭不全、左心功能不全、心包积液、胸水、假性动脉瘤等MRIMRI表现：表现：lT1WI上，真腔内因血流快，呈低信号，假腔内因血流慢，呈中至高信号，位于二者之间的内膜片，则表现为线状中等信号。l内膜破口表现为线状内膜上的局限性断裂AD诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断主动脉夹层的影像诊断包括： 夹层内膜片和真假腔及病变范围 升主动脉是否受累 内膜破口及发生部位 主要分支血管受累情况 左室和主动脉功能情况 有无心包积液和胸腔积液诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断无创性影像
11、技术（超声、CT和MRI）应作 为首选检查方法特别是MRI。 心血管造影通常不用于主动脉夹层的诊 断，而主要用于介入治疗。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断：主动脉壁内血肿（IM）穿透性动脉硬化溃疡（PAU）发病诱因和临床表现与主动脉夹层有许多共同之处l多数学者认为IMH是主动脉中膜内滋养血管破裂出血形成 的壁内血肿，影像学表现是环形或新月形主动脉壁增厚 ，没有内膜片、内膜破口和溃疡。目前仍不清楚IMH是独 立的疾病还是经典主动脉夹层的可逆前身lPAU是在主动脉粥样硬化基础。形成溃疡，可伴有局限性 主动脉壁内血肿。多数学者认为PAU是一个独立疾病l冠心病、肺栓塞和主动脉瘤等可有与本病类似的临床症 状或X线表现，应注意鉴别欢迎提问? !同学们 辛苦了！
