二尖瓣置换手术护理

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1、二尖瓣置换手术护理二尖瓣置换手术护理新医三附院心内科新医三附院心内科 贾新萍贾新萍心心 脏脏 瓣瓣 膜膜瓣膜向心室或动脉方向开放单向阀门瓣膜的口径保持一定血量心脏瓣膜病心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease)(Valvular Heart Disease) 概念：概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构( (包括瓣叶、瓣环、腱索包括瓣叶、瓣环、腱索 、乳头肌、乳头肌) )异常，导致瓣膜的狭窄和异常，导致瓣膜的狭窄和( (或或) )关闭不全。关闭

2、不全。正常收缩正常舒张狭 窄关闭不全什么是什么是“二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄”？ (Mitral stenosis ,MS)(Mitral stenosis ,MS)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral stenosis)(mitral stenosis)正常成人二尖辩口面积正常成人二尖辩口面积 为为4.04.06.0cm6.0cm2 2，当二尖瓣口，当二尖瓣口 的面积因某种原因变小时的面积因某种原因变小时( ( 当瓣口面积减小一半即对跨当瓣口面积减小一半即对跨 瓣血流产生影响瓣血流产生影响) )，称为二，称为二 尖瓣狭窄。约尖瓣狭窄。约2525的病人为的病人为 单纯二尖瓣狭窄，约单纯二尖瓣狭窄，约4

3、040的的 病人合并二尖瓣关闭不全。病人合并二尖瓣关闭不全。Ningyifuyuan病病 理理瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化 和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩 短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄 ；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。 Ningyifuyuan二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(MS, mitral stenosis )(MS, mitral stenosis )狭窄

4、程度狭窄程度 正常 正常 轻 轻 中 中 重 重 瓣口面积瓣口面积(cm(cm2 2) 4) 46 6 2 21.5 11.5 11.5 1.5 1.01.0二尖瓣狭窄病理生理二尖瓣狭窄病理生理（ PathophysiologyPathophysiology of MS of MS）左房压力左房压力三 部 曲肺循环压力右心室压力心脏血流动力学心脏血流动力学左心房左心室右心房右心室二尖瓣狭窄左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压 左室充盈不足 心输出量 肺淤血、肺水肿 肺小动脉硬化肺动脉压 劳力性呼吸困难 右室肥大 右心衰左房代偿期左房代偿期 （瓣口面积（瓣口面积2c2c）左房失代偿期 （瓣口面积 1

5、.5 c）右心受累期左心室舒张左心房血容量增加 左房压升高左心房的代偿性 扩张和肥厚肺动脉压升高 左房扩张超过代偿极限右心负荷过重右心衰竭右心室 扩大肥厚病理生理病理生理二尖瓣狭窄左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压 左室充盈不足 心输出量 肺淤血、肺水肿 肺小动脉硬化肺动脉压 劳力性呼吸困难 右室肥大 右心衰无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三 部 曲食欲不振腹胀恶心、呕吐( (一一) ) 临床表现临床表现 二尖瓣狭窄症状（二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MSSymptoms of MS）二尖瓣狭窄症状（二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MSSymptoms of MS）1 1、呼吸困

6、难：呼吸困难：瓣口面积 1.5cm2始症状明显2 2、咯血、咯血：1 1）支气管静脉破裂）支气管静脉破裂 鲜血鲜血2 2）微血管破裂）微血管破裂 血性痰血性痰3 3）急性肺水肿）急性肺水肿 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰4 4）肺梗死伴咯血）肺梗死伴咯血 暗红色血暗红色血 3 3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压 迫左主支气管迫左主支气管 咳嗽咳嗽 4 4、扩大左房压迫扩大左房压迫左喉返神经左喉返神经 声嘶声嘶 二尖瓣狭窄症状（二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MSSymptoms of MS）Ningyifuyuan二尖瓣狭窄体征（二尖瓣狭窄体征（

7、 Physical Sign of MSPhysical Sign of MS ） 心脏外体征心脏外体征二尖瓣面容二尖瓣面容：见于部分病人。：见于部分病人。二尖瓣狭窄的体征（心脏体征二尖瓣狭窄的体征（心脏体征 ）心尖博动正常或不明显心尖博动正常或不明显心尖区可闻第心尖区可闻第1 1心音亢进、心音亢进、开瓣音开瓣音心尖部心尖部舒张期舒张期“ “隆隆隆隆” ”样样杂音杂音伴震颤为特征性体伴震颤为特征性体征，。轻度二尖瓣狭窄的病征，。轻度二尖瓣狭窄的病人杂音可不明显，需于活动人杂音可不明显，需于活动后左侧卧位时才能听到。后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的严重狭窄的 病人可无杂音，病人可无杂音，称为哑型

8、二尖瓣狭窄。称为哑型二尖瓣狭窄。 右心衰竭体征右心衰竭体征颈静脉征肝脏肿大下肢水肿二尖瓣狭窄体征（二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MSPhysical Sign of MS）肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心 音亢进或伴分裂。肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关 闭不全时，可闻及GrahamSteell杂 音。右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全 时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风 样杂音，吸气时增强。n n心电图心电图电轴右偏、右心室肥厚电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有重度二尖瓣狭窄可有“ “二尖瓣波二尖瓣波” ”可表现为心房纤颤可表

9、现为心房纤颤心电图示心房纤颤，P波消 失，心律绝对不规整,右室 肥厚，电轴右偏二尖瓣波二尖瓣波( (二二) )特殊检查特殊检查n nX X线检查线检查左心房增大、右心室扩大、肺淤血左心房增大、右心室扩大、肺淤血MS-MS-辅助检查辅助检查左左 房房正常心影MS心影解剖学结构：高等哺乳动物的心脏分化为两个心房和两个心 室两个泵肺循环（小循环）体循环（大循环）淋巴回流血液循环肺静脉体循环（大循环）经肺氧合后的动脉血（含氧）肺循环（小循环）左心房左心室主动脉全身中小动脉组织器官毛细血管右心房上下腔静脉各级静脉系统右心室回右心房的静脉血肺动脉肺毛细血管肺静脉左心房心房连通静脉：左心房连肺静脉，右心 房

10、连上下腔静脉；心室连通动脉：左心室连主动脉，右心 室连肺动脉。心脏瓣膜病的心脏瓣膜病的 治疗治疗TherapyTherapyuu内科治疗内科治疗过渡措施过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿 病）病）介入：介入：经皮球囊二经皮球囊二 尖瓣成形术尖瓣成形术创伤小，痛苦少，恢复快创伤小，痛苦少，恢复快不开胸，不全麻，住院时不开胸，不全麻，住院时 间短间短不需长期服用抗凝药不需长期服用抗凝药优点优

11、点人工人工 瓣膜置换术瓣膜置换术机械瓣置换生物瓣置换手术适应症手术适应症心功能心功能2 2级以上且瓣膜病变明显者级以上且瓣膜病变明显者心功心功4 4级、急性肺水肿、风湿热活动、和感染级、急性肺水肿、风湿热活动、和感染 性心内膜炎等情况，先内科或无效再手术性心内膜炎等情况，先内科或无效再手术二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣 闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者已出现房颤，新功能进行性减退，易发生血栓已出现房颤，新功能进行性减退，易发生血栓 应及早手术应及早手术术者对成形手术无把握，而对瓣膜置换熟练者术者对成形手术无把握，而对

12、瓣膜置换熟练者手术方法手术方法疾病护理疾病护理n n术前护理术前护理n n术后护理术后护理术前护理术前护理1 1限制病人活动量限制病人活动量 2 2心理护理心理护理3 3预防和控制感染预防和控制感染4 4饮食和营养支持饮食和营养支持5 5控制病情，改善循环功能、纠正心衰控制病情，改善循环功能、纠正心衰6 6心导管及造影等特殊检查时的护理心导管及造影等特殊检查时的护理外科手术前护理外科手术前护理术后护理术后护理n n按全麻低温体外循环术按全麻低温体外循环术 后护理常规后护理常规n n1 1加强呼吸系统管理，维持有效通气加强呼吸系统管理，维持有效通气n n2 2检测心功能，维持有效循环血量检测心功

13、能，维持有效循环血量n n3 3抗凝治疗抗凝治疗n n引流管护理引流管护理n n4 4并发症的观察、预防、护理并发症的观察、预防、护理体外循环体外循环n n1 1概念概念n n2 2基本组成基本组成术后护理术后护理 1 1呼吸系统呼吸系统n n1 1密切观察密切观察 n n2 2妥善固定气管插管妥善固定气管插管n n3 3保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅术后护理术后护理 2 2循环的支持循环的支持密切观察病情密切观察病情补充及调整血容量补充及调整血容量遵医嘱应用强心、利尿、遵医嘱应用强心、利尿、 补钾药物补钾药物扩血管药物应用扩血管药物应用控制输液速度和输液量控制输液速度和输液量术后心律失常术后心

14、律失常窦性心动过缓：窦性心动过缓：6060次次/ /分可安放临时起博器，分可安放临时起博器， 选用提高心率的药物：选用提高心率的药物：654-2 654-2 阿托品阿托品 异丙基异丙基 肾上腺素肾上腺素心房纤颤：心房纤颤：应强心药物控制心率应强心药物控制心率80908090次分次分 左右，并可保持相对的节律左右，并可保持相对的节律室性心律失常：室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多考虑是否低钾血症，首选利多 卡因卡因12mg/kg12mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋静脉推注，无效时改用乙胺碘呋 酮酮300400mg/d300400mg/d发生室颤时立即电击除颤发生室颤时立即电击除颤 和

15、心肺复苏和心肺复苏室上性心动过速：室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄应补充血容量，应用洋地黄 类药物治疗类药物治疗术后护理术后护理 3 3 抗抗 凝凝同种瓣不需抗凝，机械瓣移植后需终生抗凝，同种瓣不需抗凝，机械瓣移植后需终生抗凝， 生物瓣术后抗凝生物瓣术后抗凝3636个月个月抗凝时间在术后抗凝时间在术后242448h48h，胸腔或纵隔引流管，胸腔或纵隔引流管 内血性渗液减少后服用华法林内血性渗液减少后服用华法林抗凝药通常用抗凝药通常用华法林华法林, ,首次量为首次量为35mg35mg，以后根，以后根 据据凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)和凝血酶原活动度进行调和凝血酶原活动度进行调 整一般维持凝血酶原时间在正常对照值的整一般维持凝血酶原时间在正常对照值的 1.521.52倍倍服用抗凝药期间应密切观察有无服用抗凝药期间应密切观察有无出血倾向出血倾向如鼻如鼻 腔牙龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有腔牙