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1、兼说国内外医学教育的改革趋势三峡大学第二临床医学院 简道林2012-07-25临床实习 医学教育质量保证体系中的重要环节n 医学教育聚焦了教育、卫生两个重大民生工程，可谓“一肩担两义， 牵系千万家”。n 对于这一改革，百姓关注，任务艰巨。在这两个民生工程中，医学教 育担负着重要的责任。n 医学教育的改革因此为党和政府极为重视。 n 国际上对医学教育改革已经给予了极大的关注。PRAT1 世界医学教育改革的过去与未来趋势PRAT2 全国医学教育会议（98）和医学教育改革会议（2011）PRAT3 医学教育改革的领域、任务、重大项目和改革试点PRAT4 临床实习医学教育质量保证体系中的重要环节PAR
2、T 1 世界医学教育改革的过去与未来趋势一、弗莱克斯纳报告及百年医学教育改革二、全球医学卫生教育专家委员会21世纪医学教育展望报告四、21世纪医学教育展望报告给我们的启示三、21世纪医学教育展望报告的重大深远意义一、弗莱克斯纳报告及百年医学教育改革1908年，美国著名教育家弗莱克斯纳 (Flexner)受美国医学会委托对美 国与加拿大全部155所医学院逐个实地 考察后，于1910年发表了弗莱克斯纳报告，即美国和加拿大的医学 教育：致卡内基基金会关于教育改革 的报告(Medical Education in the United States and Canada：A Report to the
3、 Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching) 。（一） 弗莱克斯纳报告及其产生的巨大影响 弗莱克斯纳报告在欧美医学教育界引起轩然大波，使美国的医学 教育发生了革命性的变革。 认证后关闭了一半不合格的医学院，开启了美国的医学教育从带徒培 训，向以大学为基础的现代医学教育模式的转变，同时也成为世界医学 教育发展的样板和里程碑。 随后的15年间，美国逐步确立了在校教育期间以“四年本科学位四 年医学院教育” 医学生培养模式（下称“4+4”），然后对接毕业后住院 医师培训，完成对医生的整个培养过程。（二）医学教育过去百年改革进程3 代医学教育
4、改革 过去的一个世纪，以不断进展的3代医学教育改革为特征。 第1代医学改革出现在20世纪之初以Flexner报告引领的改革，基于大学的医学教育，科学为基础的医学课程为特征。 第2代改革出现在20世纪中期，引进了以问题为基础的学习（PBL）教学创新。 第3代改革就是现在需要的，以系统为基础，吸收全球知识，根据具体情况应用核心职业能力，从而改善整个卫生系统的工作。二、全球医学卫生教育专家委员会21世纪医学教育展望报告 2010年11月，来自不同国家的20位不同专业的专家组成了一个全球独 立委员会，交流在医学、护理和公共卫生领域高等教育的理念，共同制 定出一个跨越国境、打破单独学科限制的发展战略，并
5、在柳叶刀杂志上 发表报告新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界为加强卫生系 统而改革医学教育 Health professionals for a new century : transforming education to strengthen health systems in an inter- dependent world，以下简称 21世纪医学教育展望报告。 委员会从全球的、多专业的、系统性的视角出发，理论框架考虑到了 教育体系与卫生体系之间的关联，要取得卫生工作的成功，医学职业教 育子系统必须重新设计针对教学和体制的新策略。 可以用五个“新”来概括对21世纪医学教育展望报告的
6、内容，即：新 方法、新挑战、新视角、新理念、新策略。（一）新方法委员会第一次用循证方法和系统论的方法，科学 总结了世界100年来的医学教育改革的经验。 专家委员会成立于2010年1月，用1年的时间进行了大量研究工作，组织了多次讨论，进行了反复咨询、数据整理，拓宽了分析的范围和深度。 独立的专家委员会，采用寻求健康进步的全球视角，推广介绍教 学和体制创新，目标是设立一个全新的理念，提出针对具体行动的 实用性建议，从而可能推动所有国家，包括富裕国家和贫穷国家的 医学教育改革，以培养新一代卫生专业人才，使他们具有应对现在 和将来健康挑战的最强能力。（二）新挑战21世纪的世界高等医学教育系统总体上不适
7、应全球卫生系统的要求 在21世纪初全球出现了新的问题。国家内部以及国家之间在卫生领域出现了突出的差异和不公平，突显出在公平分享巨大卫生成就方面的 失败。全新的卫生挑战开始出现。人口和流行病学形势出现巨大变化，新的传染病、环境和行为风险威胁着所有人的健康安全。卫生体系正 变得越来越复杂，成本也越来越高，如何使卫生体系适应形势的发展， 是对卫生工作者提出的新要求。 现在的高等卫生职业教育，并没有很好地应对这些挑战。医学院校医 学课程相互分离、内容过时和一成不变，培养出的毕业生有明显缺陷。毕业生存在的主要缺陷 美国、英国和加拿大的卫生工作者在本科、研究生和继续教育中并未 得到充分的教育，不能应对老龄
8、化、患者人群的变化、文化多元性、慢性病、患者就医行为方式变化以及公众期望值增加所带来的挑战。 系统性的问题：卫生工作者的职业能力与患者和人群需求不匹配；团 队合作不佳；存在职业方面的性别差异；狭隘地专注于技术而缺乏全面 联系的思维；随机接诊而非持续性的医疗服务；以大医院为重心而忽视 初级保健的作用；专业人才资源中数量与质量不平衡；对卫生系统工作 缺乏有力的领导。 目前的高等医学教育，没有针对这些问题而采取相应的强有力的措施 。（三）新视角：从全球的、多专业的、系统性的视角出发，研究如何应对全球范围的新挑战。 从全球角度看，每年培养出100万名新卫生人才由于国家之间不均衡 ，医学院校的数量既未与
9、国家的人口规模、也未与国家疾病负担相匹配 。 每年全球医学教育总支出约1 000亿美元，在国家之间又存在着巨大 的差异。这一数额还不到全球卫生总支出的2，这对于这个劳动密集型 、人才驱动的行业而言有些少得可怜。每位毕业生的人均成本北美地区 最高，中国最低。 管理体系、认证体系和学习体系都比较薄弱，在世界各地的执行情况 又参差不齐。尽管所有地区的许多教育机构都开始进行革新，但此类改 革有效甚微。（四）新理念：3代改革和3个学习层次 3代医学教育教学改革，是一个不断进展的改革过程。为了推进第3代改革，所有国家的卫生工作者都必须接受运用知识进行批判性思维和伦理行为的教育，作全球团队的一员立足本地工作
10、，胜任以病人和人群为 中心的卫生工作，以确保全民覆盖的高质量综合的卫生服务。 实现这一理念需要进行一系列的教学改革和体制改革。而进行教学改 革和体制改革，必须明确3个层次的学习过程。学习过程的3个层次 授予式学习(Informative learning)：授予式学习是获取知识和技能的学习，目的在于培养卫生专门人才。 形成式学习(Formative learning)：形成式学习着重于学生社会价值观的形成，目的在于培养具有职业素养的卫生人才。 转化式学习(Transformative learning)。转化式学习是3个连续层次的最高一级。转化学习着重于培养领导力特性，目的在于培养卓越的具有改
11、革意识的创新人才。成功教育的每个层次都建立在前一层次基础之上。转化式学习(Transformative learning) 转化学习是师范教育理论的一个术语。即，导致学习者重新评价先前 的已经继承他人的信念与经验的过程。 转化学习的意义在于它会引导学生产生三个重要的转化：从死记硬背式的学习转化为通过信息检索、分析、综合作出决策； 从为了获取专业文凭转化为掌握有效团队合作所需要的核心能力；从不加批判地采用现有的教育模式，转化为创造性地利用全球资源，来应对本地亟需解决的问题。（五）新策略：针对教学改革和体制改革，采取相互依存的教育和 转化学习两个策略。 相互依存是系统方法中的关键因素，因为它强调了
12、各组成部分之间相 互作用与影响。 理想的相互依存教育也包括三个重要转化：从教育系统和卫生系统各自为政，转化为一个和谐统一的系统；从一个个独立的机构转化为协作网、联盟，直至联合体；从只关注单位内部运作转化为充分利用全球的教育内容、教学资 源和创新成果。 转化学习是教学改革的预期结果，相互依存的教育则是体制改革的预 期结果。三、21世纪医学教育展望报告意义重大而深远 21世纪医学教育展望报告，汇聚国际一流医学教育专家智慧，高瞻远瞩，站在全球和百年历史的高度，从教育和卫生多系统的角度，用犀利的眼 光发现问题，证据充分，并指出医学教育的核心推动力必须是推动卫生体系公平有效地为病人和人群服务。 21世纪
13、医学教育展望报告，为我们设计未来医学教育提供了新的视角，为我们未来的行动提供了指南。 21世纪医学教育展望报告，是一个高质量的医学教育研究范例，值得我们深人学习，也为开创我国医学教育新时代的新思维、新策略和新举措提供了有益的借鉴。四、21世纪医学教育展望报告给我们的启示（一）应该建立“负责的医学教育”（二）倡导第三代医学教育改革（三）倡导以转化式学习和相互依存的医学教育为指导方针的教育改革（四）重视医学教育经费投入的价值（五）用全球视野看医学教育（六）未来百年改革愿景应该建立“负责的医学教育” 过去很多医学教育改革是为改革而改革，在“象牙塔”中进行研究和改 革。 临床医学、公共卫生、护理和医学
14、技术的教育各自为政，甚至相互竞 争。 报告认为，医学教育的目的是为了提升医疗卫生体系的能力建设，一 切改革都要以此为目的，应该构建对社会“负责的医学教育”。 霍普金斯大学的医学教育水平很高，但所在的城市，其医疗卫生服务 水平相当于“第三世界国家的水平”，因此霍普金斯大学的改革备受争 议。倡导第三代医学教育改革1、第三代教育改革以系统为中心，出发点和落脚点是以提升整个卫生系统的能力为目的，必须摆脱为了改革而改革。2、知识、技术、资金的跨境流动，医学卫生人才和患者跨境迁移导致全球医学教育为卫生系统相互依存，同时也为各国医学教育的合作和相互 学习提供了机会。3、第三代教育改革要求综合医学教育系统和卫
15、生系统，统筹规划，相互协调的设计新一代的医学教育系统。中国的医学教育改革正朝着这一方 向迈进。未来百年医学教育改革愿景 报告预期：第三代医学教育改革必将遇到许多障碍和困难，需要国际 社会、各国政府与社会、医学和教育专家的共同努力。未来百年，第三 次改革浪潮将是一个医学教育新时代，是一个推动转化式学习的时代，一个能协调好医学教育和医疗卫生服务各系统相互依存关系的时代，并 将产生一个比现在更公平、效率更高的卫生体系，为民众带来福音。 转化式学习和相互依存的医学教育，主要目的是把医学教育改革的目 的，定位于医疗卫生体系的能力建设。医学教育改革必须以此为目的。 必须牢记医学教育的根本出发点在于提升医疗
16、卫生服务能力。一、全国医学教育工作会议(2008年)二、医学教育改革工作会议（2011）三、医学教育改革需要弄清的几个问题PART 2 全国医学教育和医学教育改革会议u 2008年2月28日至29日，继1990年医学教育工作会议后的第18年，也 是医学院校划归教育部管辖后的第10年，教育部和卫生部联合召开全国 医学教育工作会议。u 会议提出，要深入贯彻党的十七大精神，加强医学教育与卫生需求的 结合，以提高教育质量为核心，深化改革，规范管理，办好人民满意的 医学教育，努力建设医学教育强国，促进“人人享有基本医疗卫生服务 ”重大战略目标的实现，为提高全民健康水平服务。u 教育部卫生部出台了关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若 干意见 。一、全国医学教育工作会议(2008年) 教育部和卫生部于2011年12月6日在北京联合召开了全国医学教育改 革工作会议，会议筹备时间近一年。 会议是两部于2008
